平成 KTN ギャラリー 年 月 日 借用申込書 ふりがな 氏 名 （印） 〒 住 － 所 自 電 話 宅 勤務先 携 帯 メールアドレス 平成 開 催 年 月 日（ ）開場 開演 ： ： 日 入館 ： 退館 搬入日時： 日 時～ 時 搬出日時： 日 時～ 時 ： タイトル 使用備品 ピアノ （□不使用 □ 使用＜使用料￥10,000＞ 長 □ 使用＜無料・8 本まで＞） 机 使用料 消費税（ 合計 使用料金 入場券 備 （□不使用 （□無料 ％） □有料＜料金￥ ） 円 円 円 ＞ ） 考 物販の有無 （□無 □有＜商品名 ※ 使用料は、会期１ヶ月前までに前納となります。 ※ 納入後の使用料は、原則的にお返し出来ません。 空き状況をご確認のうえお申込下さい。 ） 設営物の有無 (持込機材 等) イベントの趣旨 プロフィール 当日のプログラム
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