平成
KTN ギャラリー
年
月
日
借用申込書
ふりがな
氏
名
（印）
〒
住
－
所
自
電
話
宅
勤務先
携
帯
メールアドレス
平成
開
催
年
月
日（
）開場
開演
：
：
日
入館
：
退館
搬入日時：
日
時～ 時
搬出日時：
日
時～ 時
：
タイトル
使用備品
ピアノ （□不使用
□
使用＜使用料￥10,000＞
長
□
使用＜無料・8 本まで＞）
机
使用料
消費税（
合計
使用料金
入場券
備
（□不使用
（□無料
％）
□有料＜料金￥
）
円
円
円
＞
）
考
物販の有無
（□無
□有＜商品名
※
使用料は、会期１ヶ月前までに前納となります。
※
納入後の使用料は、原則的にお返し出来ません。
空き状況をご確認のうえお申込下さい。
）
設営物の有無
(持込機材 等)
イベントの趣旨
プロフィール
当日のプログラム