平成２６年度木津川市長保育料算定のための課税資料提出用紙様扶養義務者氏名連絡先 ― ― 平成２６年度保育料算定にあたり、保育料算定に必要な課税資料を提出します。なお、１６歳未満扶養親族及び特定扶養親族の人数については、貼付した課税資料に記載されているとおりです。 □ １．入所中・入所予定の保育所名及び児童氏名・生年月日について、太枠内をご記入ください。保育所名児童氏名 1 保育園 2 生年月日平成年月日（歳児）すでに入所・平成年月から入所保育園平成年月すでに入所・平成年 3 保育園平成年月すでに入所・平成日（歳児）年月から入所 4 保育園平成年月すでに入所・平成年日（歳児）月から入所 5 保育園平成年月すでに入所・平成年日（歳児）月から入所日（歳児）月から入所 ※ 平成 26 年 4 月 1 日現在の年齢をご記入ください。 □ ２．下記に該当する世帯の場合は□にレを記入し、必要に応じて保育料減免等申請書を併せてご提出ください。世帯状況詳 □ ひとり親世帯 □ 生活保護受給世帯 □ □ 児童扶養手当が支給されている □ 児童扶養手当が支給されていない年月日から細ケースワーカー（）次の手帳等をお持ちの場合は□にレを記入してください。障がい児（者）世帯 □ 身体障害者手帳 □ 療育手帳 □ 精神障害者保健福祉手帳 □ 特別児童扶養手当 □ 国民年金の障害基礎年金等の受給者（提出する際の注意） ※この書類を未提出もしくは書類の添付漏れ等がありますと保育料の算定が困難となり、実際の所得階層よりも高い保育料となることがあります。 ※扶養親族を二重で計上することはできません。もし見つかった場合はどちらか片方で算定します。不備資料不足・ H25 税情報無・年調未済・減免申請未提出仮決定保育料階層受付印確定申告書等貼付欄（のりしろ） ※平成２５年分確定申告書を提出の場合は第１表・第２表の写しを貼付してください。 ※平成２６年度市・府民税申告書を提出の場合は写しを貼付してください。扶養義務者氏名（）源泉徴収票貼付欄（表向き）【税資料のご提出に際してのお願い】＊必ず平成 25 年分の源泉徴収票のコピーを貼付し、原本は貼付しないでください。の＊源泉徴収票は年末調整済みのものを提出してください。年末調整未済の方は、確定申告を行ってください。り＊転職等で複数の事業所から源泉徴収票があり、前職合算していない場合は、確定申告を行ってください。し＊平成 25 年 1 月 2 日以降に市外から転入し、平成 25 年分所得税が非課税の場合は、「平成 25 年度市町村民税課税証明書」が必要になります。ろ＊保育料決定に必要な書類が不足する場合は、保育所を通じ、書類の提出を求める場合がありますのでご了承ください。＊税資料の提出がない場合は最高額で仮決定する場合がありますのでご注意ください。＊提出いただいた税資料に不備等があった場合は正確な保育料の算定ができないため、６月の保育料見直しによって、４月にさかのぼり大幅な保育料変更となることがあります。＊税資料の紛失防止のため、添付書類はのり等でしっかりと貼ってください。扶養義務者氏名（）源泉徴収票貼付欄（表向き）【税資料のご提出に際してのお願い】＊必ず平成 25 年分の源泉徴収票のコピーを貼付し、原本は貼付しないでください。の＊源泉徴収票は年末調整済みのものを提出してください。年末調整未済の方は、確定申告を行ってください。り＊転職等で複数の事業所から源泉徴収票があり、前職合算していない場合は、確定申告を行ってください。し＊平成 25 年 1 月 2 日以降に市外から転入し、平成 25 年分所得税が非課税の場合は、「平成 25 年度市町村民税課税証明書」が必要になります。ろ＊保育料決定に必要な書類が不足する場合は、保育所を通じ、書類の提出を求める場合がありますのでご了承ください。＊税資料の提出がない場合は最高額で仮決定する場合がありますのでご注意ください。＊提出いただいた税資料に不備等があった場合は正確な保育料の算定ができないため、６月の保育料見直しによって、４月にさかのぼり大幅な保育料変更となることがあります。＊税資料の紛失防止のため、添付書類はのり等でしっかりと貼ってください。