様式第６号の２ 現 職（ 会 員 ） 傷 病 手 当 金（ 入 院 ）請 求 書 （一財）兵庫県学校厚生会理事長 様 年 下記のとおり請求します。 所属所番号 所 属 所 名 給 月 付 日 額 ※ 円 会 員 番 号 会 員 又 は 請 求 者 名 入 院 期 会員生年月日 （フリガナ） 間 続 柄 昭和・平成 （ ） 年 入院日数 ・ ・ ∼ ・ ・ 日 ・ ・ ∼ ・ ・ 日 月 日 請 求 金 額 円 上記の記載事項は事実に相違ないことを認めます。 年 月 日 所属所名 ※ 受 所属所長名 付 印 印 厚生会係名 電 話 番 号 （ ） − 1 . 入院期間すべての領収書等（写し可）又は入院証明書〔様式第２号の２〕を添付し て、退院後に請求してください。なお、入院期間が長期にわたる場合は、入院中で あっても請求可能です。（診療明細書は、領収書のかわりとはなりません） 2 . ※欄は記入しないでください。 ※ 厚生会記入欄 前回入院 ・ 入 院 年 月 日 ・ ∼ 退 院 年 月 日 ・ 入院日数 日 日 日 ※ 精 査 ※ 審 査 ・ 区分 新規 継続 新規 継続 新規 継続 給付日数 給 付 額 日 円 日 円 日 円 ※ 資格審査 2015年4月
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