誓約書 - 五所川原市

(様式第６号の２)
誓
平成
年
約
月
より
書
日
における交通事故に
が
殿を負傷させました。
この事故により被害者が国民健康保険から受けた保険給付については、国民
健康保険法第６４条第１項の規定により国民健康保険が負担した額を必ず納付
することを保証人連署の上誓約いたします。
平成
五所川原市長
年
月
日
殿
損害賠償金支払義務者
住
所
氏
名
保
※
証
㊞
人
住
所
氏
名
㊞
印鑑証明書を必ず添付してください。
（任意保険のあるときは省略する。）

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