旅籠屋｢丸一｣ 利用申込書 利用日 月 日 （ ） から 泊 受付番号 事業所名 フリガナ 利用責任者名 ㊞ 〒 自宅住所 氏 名 利用者区分 （ ） ℡． （ ） 被保険者証記号 － 被保険者証番号 ℡． 年齢 性別 注意事項 利用責任者名 1 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 2 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 3 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 4 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 5 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 【利用者区分欄】 ・「本」は被保険者 ・「扶」は当組合の被扶養者 ・「他」は当組合の被保険者・被扶養者以外 の方です。 6 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 【年齢】 利用当日の年齢をご記入ください。 7 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 8 本 ･ 扶 ･ 他 男・女 利用人数 大人 名 ・ 小人 名 ・ 乳幼児 名 合計 名 ＊予約が取れ次第、必要事項を記入し、 健保組合へ利用予定日２週間前までに ＦＡＸ・郵送してください。 健保組合で確認し、利用承認書を発行 いたします。 ＊必ず被保険者証記号・番号を記入して ください。 【区分】 ・ ３歳以上・小学生の方は「小人」 ・ ３歳未満は「乳幼児」となります。 申込書送付先 〒１０３－００２２ 中央区日本橋室町4-6-2 菱華ビル6F ＴＥＬ ０３－３２４２－５４５４ ＦＡＸ ０３－３２４２－５３０３ 保養所利用承認書 ＊以下の欄は、記入しないでください。 区分 本 人 人数 利用単価 泊数 特記事項 利用料 人 ６，４８０円 泊 円 被扶養者 大人・小人 人 ６，４８０円 泊 円 その他 大人・小人 人 ９，７２０円 泊 円 乳幼児 人 １，０００円 泊 円 合計 人 利用料合計 円 ※組合承認印の無いものは無効です。 ※利用当日、施設に提出してください。 左記のとおり、利用を承認いたします。 通信機器産業健康保険組合
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