旅籠屋｢丸一｣利用申込書 - 通信機器産業健康保険組合

旅籠屋｢丸一｣　利用申込書
利用日
月　日（　）から　泊
受付番号
事業所名
フリガナ
利用責任者名
㊞
〒
自宅住所
氏　名
利用者区分
（　）
℡．
（　）
被保険者証記号
－
被保険者証番号
℡．
年齢
性別
注意事項
利用責任者名
1
本･　扶　･他
男・女
2
本･　扶　･他
男・女
3
本･　扶　･他
男・女
4
本･　扶　･他
男・女
5
本･　扶　･他
男・女
【利用者区分欄】
・「本」は被保険者
・「扶」は当組合の被扶養者
・「他」は当組合の被保険者・被扶養者以外
の方です。
6
本･　扶　･他
男・女
【年齢】
利用当日の年齢をご記入ください。
7
本･　扶　･他
男・女
8
本･　扶　･他
男・女
利用人数大人
名・小人
名・乳幼児
名　合計
名
＊予約が取れ次第、必要事項を記入し、
健保組合へ利用予定日２週間前までに
ＦＡＸ・郵送してください。
健保組合で確認し、利用承認書を発行
いたします。
＊必ず被保険者証記号・番号を記入して
ください。
【区分】
・３歳以上・小学生の方は「小人」
・３歳未満は「乳幼児」となります。
申込書送付先
〒１０３－００２２
中央区日本橋室町4-6-2 菱華ビル6F
ＴＥＬ０３－３２４２－５４５４
ＦＡＸ０３－３２４２－５３０３
保養所利用承認書
＊以下の欄は、記入しないでください。
区分
本
人
人数
利用単価
泊数
特記事項
利用料
人
６，４８０円
泊
円
被扶養者
大人・小人
人
６，４８０円
泊
円
その他
大人・小人
人
９，７２０円
泊
円
乳幼児
人
１，０００円
泊
円
合計
人
利用料合計
円
※組合承認印の無いものは無効です。
※利用当日、施設に提出してください。
左記のとおり、利用を承認いたします。
通信機器産業健康保険組合

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