LE-71ﬁ_„ Ł - 工技研究所

MK5✣-✱✣✤✥
ローリーエギザミナー✔L✲-✪✤✔✔定期点検/修理依頼書
手配番号　弊社担当　貴社名　✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔　部署名　ご担当者名　様　ご住所　✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔　✻✲L　−　−　✳✮✿　−　−　製造番号　性能評価番号　貴社出荷日　２００　年　月　日　希望出荷日　✔２００　年　月　日
下記項目にチェックして下さい。
□定期点検費用以外に有償修理及び部品交換費が発生した際、３万円以下の場合修理・部品交換を了承する。
□定期点検費用以外に有償修理及び部品交換費が発生した際、３万円以上の場合見積書の提出を希望する。
返送品／出荷品　一覧表
・返送前に必ずデータを保存してください。
返送前に必ずデータを保存してください。
・※印がついているものは、必ず返送してください。
・※印以外のものについては修理が必要な場合のみ返送してください。別途料金になります。
No.
品名・型番
K✰受入
K✰出荷
✜✔✔✔/✔✔✔✢ ✜✔✔✔/✔✔✔✢
台数
※✤
本体
台
台
台
※✥
カードリーダー
台
台
台
※✦
✶✰カード
枚
枚
枚
✧
窒素供給ホース
本
本
本
5
加圧ホース
本
本
本
※✩
センサアッセンブリ
本
本
本
※✪
データ伝送ケーブル
本
本
本
※✫
ホルダアッセンブリ
ヶ
ヶ
ヶ
ホルダアダプタ
ヶ
ヶ
ヶ
安全弁
ヶ
ヶ
ヶ
✬
※✤✣
備考
✜不具合等記入✢
MK5✣-✱✣✤✥
No.
※✤✤
品名・型番
K✰受入✔✜ K✰出荷✔✜
/✔✢
/✔✢
台数
下部温度センサ
本
確認印
本
備考
✜不具合等記入✢
本
確認印
確認印
生産管理
出荷担当
✔株式会社工技研究所
メモ

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