HOMESTAY PROGRAM APPLICATION (Ishikawa foundation for International Exchange) かみ じょうほう ほ す と ふ ぁ み り ー えら にほんご わ く ら す この 紙 の 情 報 は、ホストファミリー を 選 んだり、日本語 のクラス を せいかく くわ か 正 確に 詳 しく 書いてください。日本語か にほんご つか 分 けたりする えいご か 英語で 書いてください。 ときに 使 います。できるだけ IMPORTANT: Please fill out this application form in Japanese or English. １．あなたについて Personal Details ふ ぉ ー む か ひ ①このフォームを書いた日Date filled out ねん がつ にち ＿＿＿＿＿＿＿年 year＿＿＿＿月 month＿＿＿＿日 day なまえ ②名前 Your name みょうじ なまえ 苗 字 Family name 名前 Given name ぱ す ぽ ー と パスポートsame as passport か た か な カタカナ in Katakana かんじ 漢字 in Kanji (if necessary) せいねんがっぴ ねん ③生年月日Date of Birth: ____________ 年 year せいべつ おとこ ④ 性 別 Gender (circle): がつ ________ 月 month にち _________ 日 day しゃしん あなたの写 真 おんな 男 Male / 女 Female PHOTO くに ⑤ 国 Nationality: ___________________________________________ しゅうきょう ⑥ 宗 教 Religion: ___________________________________________ しごと ⑦仕事 Occupation: ___________________________________________ できるだけ しゃしん 写真を あたら 新 しい はってくださ い。 Paste your photo here. The photo should be clear and be taken within the last three months. ぼ ご ⑧母語 Native language: ほか ⑨他に はな 話 すことが れんらくさき じゅうしょ ___________________________________________ できる ことば Other languages you can speak: _____________________________________ でんわばんごう ⑩ 連 絡 先 （ 住 所 、電話番号など）Address, phone number, e-mail address いま す いえ じゅうしょ ■ 今 、住んでいる家 の 住 所 Current address (in your home country): ______________________________________________________________________________________________ でんわばんごう ふ ぁ っ く す ばんごう _________________________________________________＿＿ 電話番号,ファックス 番 号 Tel / Fax : め ー る あ ど れ す _______________________________________＿＿＿＿＿＿＿ メールアドレスE-mail: びょうき け が きんきゅう れんらくさき ■病 気 や 怪我、 緊 急 のときの 連 絡 先 Emergency contact details なまえ かんけい 名前Name：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ あなたとの関 係 Relationship：＿＿＿＿＿＿＿＿ じゅうしょ 住 所 Address__________________________________________________________________________________ でんわばんごう ばんごう 電話番号,ファックス番 号 Tel / Fax : __________________________________________________＿＿ メールアドレス E-mail: ________________________________________＿＿＿＿＿＿＿ がっこう なまえ いま い がっこう そつぎょう がっこう か ⑪ 学 校 の名前（ 今 、行っている 学 校 、 卒 業 した 学 校 を 書いてください）Current or last academic institution attended: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ にほんご なまえ （日本語の名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） ＊Write the name of your academic institution in Japanese if you know it せんこう 専 攻 Major field of study:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1 がくねん 学 年 Grade / Year: ＿＿＿＿＿＿＿＿ HOMESTAY PROGRAM APPLICATION (Ishikawa foundation for International Exchange) ほ す と ふ ぁ み り ー きぼう ２．ホストファミリーの 希望について Host Family Preference しつもん よ こた き じょうほう 質 問 を読んで、答 えてください。ホストファミリーを決めるために きぼう たの希望と あ ホストファミリーが 合わない ときも たいせつ この 情 報 は とても 大 切 です。あな あります。 The following questionnaire is designed to help find a host family for you during your period of study at the Ishikawa Japanese Studies Center. Please circle the answers below that apply to you. (Due to the limited number of host families, we may not be able to accommodate all of your preferences.) いえ ぺ っ と どうぶつ ① 家 に ペットや 動 物が いてもいいですか。 （ はい Are you able to live with a family that has pets? ( Yes ・ No ・ どうぶつ なん →きらいな動 物 は何 ですか。 （ いぬ 犬 ねこ ・ 猫 ・ た ば こ いちにち 一 日に → 吸いますか。Do you smoke? なんぼん 何 本 ぐらい 吸いますか。 はい Yes ・ いいえ No ） いちにち （ ／一 日 ） （ /day） おな ば しょ 吸ってもいいですか。 （はい ・ いつも同 じ場 所 なら、いい ・ いいえ） Are you able to live with a smoker in the host family? ( Yes ・ いえ ） If it’s outside of the house, it’s not a problem) す タバコを そと 家 の 外 ならだいじょうぶ dogs ・ cats ・ other:___________________) （ す If “yes”, how many cigarettes do you smoke a day? ③ホストファミリーが いえ ・ その他：____________________________） す タバコを いいえ た Which animals in particular are you unable to live with? ( ②あなたは ・ す い ま だいどころ Only if there is a designated smoking area か ん き せん した じぶん へ や ・No ) そと →家 のどこで 吸ってもいいですか。（居間・ 台 所 ・換気 扇 の 下 ・自分の部屋・ 外 ） If you answered “Only if there is a designated smoking area”, what parts of the house would be acceptable for designated smoking areas? さけ (living room・kitchen・under the ventilator・bedroom・outside) の お酒 を 飲みますか。 ④あなたは （ Do you drink alcohol? こ ⑤子どもが いる かい ( Yes, ___________ ホストファミリーが いいですか。 Do you prefer a family with children? えい ご はな ⑥ 英 語を 話す いいですか。 Do you wish for a family that can speak English? せ たか ・ time(s)/ week （ ( ホストファミリーが しんちょう いっしゅうかん はい_______ 回 ／ 一 週 間 （ ( はい ・ ・ いいえ ） No ) いいえ ・ Yes ・ No ・ はい ・ いいえ Yes ・ No ・ どちらでも） No preference) ・ どちらでも） No preference) なんセンチ 身 長 （背の高 さ）は何 c m ですか。How tall are you? ⑦あなたの べ っ ど おお し ＊ベッドや ふとんの 大 きさを 知りたいです (This information helps your host family to prepare a futon or bed for you.) しんちょう 身 長 Height:＿＿＿＿＿＿＿＿cm しゅ み ⑧あなたの 趣 味や す 好きなこと、ホストファミリーと いっしょに したいことは なん 何 ですか。 What are your hobbies? What kind of activities do you prefer? What do you want to do with your host family? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ひとり ＊⑨一人で ホームステイしたいですか。 Would you like to do a homestay by yourself? （ 一人がいい ・ ほか がくせい ホストファミリーに他の学生がいてもいい ( I would prefer a homestay by myself ・ ・ どちらでもいい I would prefer a homestay with another student 2 ・ ） No preference ) HOMESTAY PROGRAM APPLICATION (Ishikawa foundation for International Exchange) た もの びょう き ３．食べ物 と た 病 気について Food and Illness もの ①食べ物 について Food た 食べることが く た できない か もの びょう き 食べ物 が に ほ ん りょうり なま 書いてください。日本 料 理 には はん あ れ る ぎ ー ありますか。病 気や さかな 生の かい 魚 や じゅんび アレルギーが かいそう 貝 、 海 藻 などが たいせつ ひと ある人 は、できるだけ 詳し じょうほう あります。これらの かんが くわ 情 報 は、 か ホストファミリーが ご飯 を 準 備 するために 大 切 です。よく 考 えて 書いてください。 Please list any foods that you cannot eat for medical, religious or other reasons. It is important to note that Japanese seafood dishes include things like raw fish, octopus, squid, etc. If you think you may have difficulty eating any of these foods, please list those foods in detail to help avoid difficulties with your host family. (If you want to know about everyday Japanese foods, please visit the following website http://bob-an.com/recipe/English/index_e.html). びょうき りゆう ■病 気 やアレルギーが た 理由で た 食べることが もの できない食べ物 ：Medical restrictions / allergies: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ しゅうきょう りゆう ■宗 教 が た 理由で た 食べることが もの できない食べ物 ：Religious restrictions: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ た ■その他／ベジタリアン：Other dietary restrictions / vegetarian: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ た ■きらいな もの ☑を 食べ物 に つけてください。 Please put a tick ☑ in the box for the below foods that you are unable to eat. ぎゅうにく ぶたにく □ 牛 肉 Beef たまご とりにく □ 豚 肉 Pork □ 鶏 肉 Chicken ぎゅうにゅう □ 卵 Egg □ 牛 さかな □ 魚 Fish 乳 Milk □チーズ Cheese なまざかな さしみ □ 生 魚 (刺身)Raw fish (Sashimi) □いか Squid Crustaceans (crab, lobster, etc.) まめ ば た ー □バターButter かい □ 貝 Shellfish めん ぴ ー な っ つ □ピーナッツPeanuts □ ラ ー メ ン Ramen こうかくるい □ 甲 殻 類 (かに、えびなど) □ 海 藻 Seaweed □味噌 Miso (bean paste) □ 麺 (うどん、そば、そうめん)Noodles (Udon, soba, somen) products □あわび Abalone み そ □ 豆 Beans □ 納 豆 Natto (fermented beans) ま よ ね ー ず かいそう □たこ Octopus なっとう よ ー ぐ る と □ヨーグルトYogurt □マヨネーズMayonnaise とうふ □豆腐 Tofu (bean curd) こ □そば粉Buckwheat flour こむぎせいひん □小麦 製 品 Wheat/gluten □くるみ Walnuts □ カ レ ー ラ イ ス Curry rice す し □ 寿司 Sushi うめぼし つけもの □ 梅 干 Umeboshi (pickled plum) □漬 物 Tsukemono (pickled vegetables) なまやさい □ 生 野菜Raw vegetables に や さい いた □煮た野 菜 Cooked vegetables やさい □ 炒 めた野菜Stir-fried vegetables ゆ やさい □茹でた野菜Boiled vegetables) から た もの □ 辛 い食べ 物 Spicy food さかな うみ た もの □ 魚 や 海 のにおいのする食べ 物 Fish and foods that have a strong smell of the sea しょくひん □インスタント 食 品 Instant foods た □その他other＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ す＿＿＿＿＿ た もの ■好きな食べ物 Foods you like: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ びょうき ② 病 気 について Illness あなたの けんこう 健 康や びょうき 病 気 について くすり しょほう かなら ホストファミリーや も す た っ ふ IFIE のスタッフが ちゅうい 注 意 することを か 書いてく ださい。( 薬 、処 方 せんを 必 ず持ってきてください。) Please write any information that the host family and IFIE staff need to be aware of regarding health issues and illnesses you may have. (Please be sure to bring any necessary medicine or prescriptions.) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ※ あなたの びょうき け が 病 気や 怪我について せきにん はら IFIE も ホストファミリーも 責 任を びょういん とりません。 病 院の かね お金も 払 いません。IFIE and the host families do not take any responsibility for your illnesses or injuries. Any medical costs will need to be paid for by yourself. とくべつ ※ 特 別な びょうき 病 気の くすり 薬 は かなら 必 ず じぶん にほん も 自分で 日本へ 持ってきてください。Please be sure to bring any necessary medicines or prescriptions. 3 HOMESTAY PROGRAM APPLICATION (Ishikawa foundation for International Exchange) にほんご べんきょう ４．日本語の 勉 強 について About Your Japanese Language Studies じょうほう く ら す つく はい べんきょう この 情 報 は、いくつクラスを 作 るか、あなたがどのクラスに 入 るか、クラスでどんな 勉 強 をするかを き 決めるために たいせつ とても ただ 大 切 です。できるだけ か 正 しく 書いてください。 The following information we require is extremely important in order to determine how many classes to make, what kind of class to put you into and what kind of studies to carry out in class. にほんご べんきょう ①日本語を 勉 強 したことが がっこう ありますか。Have you ever studied Japanese? なんねんかん なまえ 学 校 の名前 Name of Institution しゅう 何 年 間？ ・ なに いいえ No） なん か 教 科 書 は何 ？ Textbook 週 に何 時 間 ？ Hours / Week Years of Study （はい Yes きょうかしょ なんじかん 何 課まで？ Chapters か 1. 課～ 2. 課～ 3. 課～ か か か た か な か カタカナを 書くことが ②ひらがなや か た か な カタカナKatakana かんじ （はい Yes ・ いいえ No） （はい Yes ・ いいえ No） about ________________字ぐらい/ characters う 受けましたか。 Have you ever taken a Japanese Language Proficiency Test? ねん N( ) た ごうかく ふごうかく けっか ま )Year/年 (合 格 Passed・不合格Failed・結果待ち waiting for the result) Took in ( に ほ ん ご しけん その他の日本語試験 Other Japanese language tests (i.e. J. Test, BJT): にほん か 課 じ 漢字 Kanji (Chinese characters) に ほ ん ご のうりょく し け ん か 課 できますか。Can you write Japanese characters? ひらがな Hiragana ③日本語 能 力 試験を か 課 き ④日本に 来たことが ( ありますか。Have you ever been to Japan before? ) （はい Yes ・ いいえ No） いつ？When? なんにちかん 何 日 間 ？How long? どこへ？Where? かんこう もくてき ど ん な 目 的 ？ What purpose いしかわけん ⑤石 川 県の 観 光 sightseeing けんしゅう 研 修 Training りゅうがく 留 学 Study しごと 仕事 Work にほんご べんきょう 日本語の 勉 強 studying Japanese かぞく 家族といっしょに Accompanying family そ の た その他 Other＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ にほんご 日本語の じゅぎょう 授 業で べんきょう どんな 勉 強 を にほんご したいですか。（日本語か えいご 英語で か 書いてください） What do you want to learn in the Japanese classes in Ishikawa? You can answer in Japanese or English. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ にほんご ⑥どうして 日本語を べんきょう にほんご 勉 強 していますか。 （日本語か えいご 英語で か 書いてください） What is your reason for studying Japanese? You can answer in Japanese or English. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 4 HOMESTAY PROGRAM APPLICATION (Ishikawa foundation for International Exchange) ほけん ５．保険について About insurance: にほん びょうき 日本で ん。 け が 病 気に にほん びょういん 日本の じぶん 自分 の くに 病 院は 国で しょうめいしょ なったり、怪我を はい たかい とても高いです。 入 ってから うつし じぶん したりしたら、自分で にほん 日本 に てん ぷ びょうき 病 気や き びょういん 病 院の おかね お金を おかね けがのとき、お金が にほん く まえ はら 払 わなければなりませ もらえる かなら ほけん りょこう ほ け ん 旅 行 保険などに はい 来 てください。日本 に来 る 前 に 必 ず保険 に 入 ってください。 ほけん （ 証 明 書 の 写 を添 付してください。 ）保険が ンを してください。 たいせつ 大 切 なことを りかい 理解して ほけん はい 保険に入ったら した 下に サイ If you are accepted to the program, you will need to have medical insurance in case you need assistance while in Japan. If your admission is confirmed, you will eventually need to fill out a form with information on your insurance. Before coming to Japan, please make sure you have purchased insurance. Please attach a copy of the insurance policy here. Please sign below if you have purchased insurance to acknowledge that you understand the above information regarding the insurance requirements. さ い ん サインSignature: ________________________________________ は つ ばしょ 貼り付け場所 Paste a copy of your insurance policy here: 5 HOMESTAY PROGRAM APPLICATION (Ishikawa foundation for International Exchange) じ こ しょうかいぶん ６．自己 紹 介 文 あなたについて 書いてください。ホストファミリーに なん なものは リーと letter to your host family か 何 ですか。どうして なに 何を ＊あなたが じぶん 自分で にほん い わた れい 渡 します。 （例 ：あなたは いしかわけん なに ぱ そ こ ん つか 日本へ 行きたいですか。石 川 県 で 何を ひと す どんな 人 ですか。好き したいですか。ホストファミ したいですか。） どれくらい にほんご 日本語が できるかも み 見ます。パソコンは 使 わないで、できるだけ にほん ご 日本語で か 書いてください。 Please use this form to write (by hand) a letter of self-introduction in Japanese to your host family. Write it yourself and in your own words. Therefore, do not seek the help of a native Japanese speaker, although you can of course use a dictionary. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ なまえ 名前Name: __________________________________________________ 6
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