健康保険 被扶養者認定申立書 ■該当項目に☑、該当番号に○、必要事項をご記入ください。記入漏れ、添付書類に不備がある場合は認定できませんのでご注意ください。 Ⅰ．認定対象者（被扶養者として申請する方）について 認定対象者 氏 名 被保険者と 申請前加入 の医療保険 申請の理由 年齢 歳 備考（添付書類等） 被保険者と 税法上の □有 ・ □無 □有 ・ □無 家計同一で 扶養家族で １．健康保険（□本人として・□家族として） ２．国民健康保険 ３．共済組合（□本人として・□家族として） ４．その他（ ） ←申請理由に応じて １．被保険者の資格取得 (転籍･任継含む） ２．退職 →Ⅲ枠記入 ４.健康保険資格喪失証明書写し ３．結婚 （平成 年 月 日入籍） ４．正社員からパートに変更 ５.直近の給与明細書写し ５．収入減 （平成 年 月支給分から） ６．事業廃業 （平成 年 月 日廃業） ６.廃業届写し（受付印有） ７．その他（ ） ①給与収入 （パート、アルバイト等） 円 ←該当する収入があるとき □同居 ・ □別居→Ⅳ枠記入 ②事業収入 年収見込額 (申請日以降) 続柄 （自営業、農林水産業等） 円 ③不動産収入 （家賃、地代等） 円 ④年金・恩給 （老齢、障害、遺族、恩給、その他全ての年金） 円 ⑤その他 円 （利子、配当金、その他継続性のある収入） ①税法上の扶養家族でないとき は、直近3ヵ月分給与明細書 写し ②③確定申告書写しと収支内訳 書写し ④年金通知書写し ⑤金額が確認できる書類 Ⅱ．認定対象者が配偶者・子以外の場合は記入 被保険者 以 外 の 扶養義務者 □無 ・ □有→下記欄に記入 氏名 続柄 年齢 職業 年収見込額 歳 円 歳 円 Ⅲ．認定対象者が退職のため申請する場合、または退職から１年未満の場合は記入 勤務先名 雇用保険の 失業給付 健康保険の 傷病手当金 健康保険の 出産手当金 TEL － － 退職日 平成 年 月 日 退職理由 １．受給権なし （□未加入・□加入期間不足） ２．受給しない （理由： ） ←失業給付について １.２.退職日が確認できる書類 ３．受給期間を延長する ４．受給予定 （平成 年 月頃） ３.受給期間延長通知書写し ５．受給中 （日額： 円） ６．受給終了 （終了日：平成 年 月 日） ４.５.雇用保険受給資格者証写し ６. 〃 （終了日記載有） １．受給しない ←傷病手当金について ２．受給予定または受給中 （受給日額： 円 / 休業開始日：平成 年 月 日） ２.受給日額が確認できる書類 ３．受給終了 （終了日：平成 年 月 日） ３.支給決定通知書写し ←出産手当金について １．受給しない ２．受給予定または受給中 （受給日額： 円 / 出産(予定)日：平成 年 月 日） ２.受給日額が確認できる書類 ３.支給決定通知書写し ３．受給終了 （終了日：平成 年 月 日） Ⅳ．認定対象者が別居の場合は記入 認定対象者 〒 住 所 認定対象者 と同居して い る 家 族 仕送り金額 ←扶養義務者がいるとき ○その方の「収入証明」 ・源泉徴収票写し ・直近3ヵ月分給与明細書写し ・確定申告書写しと収支内訳書 写し ・年金通知書写し ・課税証明書 など □ 無 ・ □有→下記欄に記入 氏名 認定対象者との続柄 年齢 職業 年収見込額 歳 円 歳 円 月額 円 （年間 円） ←別居のとき ○直近の「送金証明」 ・銀行振込控写し ・現金書留控写し など ※18歳未満の子、学生の子は 不要です。 ※手渡しは認められません。 仕送り開始月 平成 年 月 Ⅴ．備考 ←備考 ※必要書類を添付できないとき は、理由を記入してください。 ジャパンビバレッジ健康保険組合 理事長殿 受付日付印 上記の通り、認定対象者の扶養状況に相違のないことを申し立てます。 なお、虚偽の内容があった場合は、認定日まで遡り資格を取り消し、その間の医療費は全額返還すること、 また、被扶養者に該当しなくなった場合は、速やかに削除の手続きをとることを誓約いたします。 平成 年 月 日 被保険者証 記号・番号 － 被保険者氏名 ㊞ 2015/4
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