扶養認定申請書Ａ　（配偶者・子の申請用） ※【１】～【７】についてご記載ください（認定対象者１名につき１枚提出ください）【１】　被保険者（あなた）記号・番号被保険者氏名配偶者被保険者の状況（○印をつける） a.有 b.無就労中　・　欠勤/休職中－ ※欠勤/休職には産休・育休・傷病による欠勤等を含む【２】　認定対象者（扶養の認定を受けたい者）認定対象者氏名続柄年齢同居・別居 a. 同居 a. 配偶者生年月日（和暦） b. 別居才 b. 子自治体から、乳幼児・学年・職業ひとり親家庭・障害者等の医療費助成を受けているか年　月　日 ≪　必須書類（原本）　≫ （別居の場合） ◇扶養の実態(送金額)を証明するもの【注】銀行の通帳・振込み明細など。 ( 毎月の送金を証明できるもの) 手渡し不可。はい　・　いいえ ※一時的な入院ではなく、１年以上の長期間に渡る入院及び施設入所のなどは別居となります。【３】認定申請理由【４】認定対象者が今まで加入していた健康保険（○をつける）（○印をつける）１．　あなたの健康保険資格取得のため（就職）１．　全国健康保険協会（　本人　・　被扶養家族　）２．　他の健康保険組合（　本人　・　被扶養家族　）３．　共済組合（　本人　・　被扶養家族　）４．　国民健康保険（　世帯主　・　家族　）５．　任意継続（　本人　・　被扶養家族　）６．　無保険、その他（　）２．　認定対象者の出生のため３．　あなたが配偶者と離婚のため４．　認定対象者の離職・失業のため５．　認定対象者の就労・収入の変化のため６．　認定対象者と同居し始めたため【自由記載欄】【５】（子の認定申請時のみ）あなたの配偶者※がお子様を扶養できない理由 ≪　必要書類(原本)/その他　≫ （○印をつける） →　配偶者の所得証明（課税・非課税証明書）を提出１．　あなたより、配偶者の収入が少ない２．　配偶者がいない３．　配偶者は、既にあなたの被扶養者に認定済である →　３の場合、書類提出は不要４．　配偶者は、あなたの被扶養者に同時申請中である →　書類提出は、配偶者申請分の１組で可５．　その他（　） ※ここでいう配偶者とは、婚姻関係のない事実婚・内縁の場合を含む【６】　あなたと同居している家族の状況（血縁関係のない者など含む同居者すべて記載）あなたとの勤労収入その他収入あなた・家族の氏名学年・職業年齢（給与など）（年金など）続　柄あなた才月収約円月収約才月収約円月収約円才月収約円月収約円才月収約円月収約円才月収約円月収約円月収約円月収約円才 ※同時に複数の認定申請を行う場合は、２人目以降の申請時は省略可 →裏面【７】へ進む円聖隷健康保険組合【７】認定対象者の必要書類と収入状況 -１．　認定対象者の≪共通≫必要書類備　考・最新の「所得証明書」「課税・非課税証明書」など →　市町村発行の前年の所得が記載されている証明書【注】　源泉徴収票の代用は不可・学生の場合は在学証明/学生証の写しで可（高校生以下は不要） ※ここでいう学生とは、夜間・通信制生徒を除く -２．　認定対象者の収入状況（当てはまるものすべてに○をし、金額を記入） ≪追加必要書類（写し可）≫ １．　給与収入（パート・アルバイト・内職等含む）月額約　円２．　年金収入（老齢年金・恩給・障害年金など）月額約円 →　直近３ヶ月の給与明細または雇用契約書 →　直近の年金振込通知書または　年金改定通知書 ●60才以上で現在年金を受給していない場合 a.　歳より受給予定 b.　その他（　）３．　傷病手当金・出産手当金 →　支給額を証明するもの月額約　円 ★退職に伴う扶養申請の場合≪共通≫ →　雇用保険失業給付に関する調査及び誓約書４．　失業給付・失業者退職手当金（一時金） ●いずれかに○印をつける a.　受給する予定 →　離職票１・２（後日可）雇用保険受給資格者証（後日可） b.　受給しない →　離職票１・２　または資格喪失確認通知書 c.　受給延長する →　受給期間延長通知書（後日可）（　1.出産・育児　2.傷病　3.その他　） d.　受給終了１年以内 →　源泉徴収票雇用保険未加入証明 e.　雇用保険未加入（失業給付対象外）５．　労災保険休業(保障)給付 →　支給額を証明するもの６．　農業・自営業収入 →　直近の確定申告書及び　収支内訳書年収約　円７．　不動産収入、利子・配当など年収約　円 →　直近の確定申告書及び　収支内訳書８．　養育費など月額　円９．　仕送りなどの収入月額　円１０．　その他収入（　） →　送金受領額が証明できるもの（銀行の通帳・振込み明細など）月額　円 ※提出前チェック項目聖隷健康保険組合理事長様 □【１】～【７】まで記入もれがない平成　年　月　日上記のとおり、相違なく申請いたします。 □【２】の全員必須の書類が用意できた □【７】のその他追加必要書類が用意できた被保険者署名・印　印