健康保険被扶養者異動届（任意継続用）大阪ガス健康保険組合殿 ※裏紙白紙で印刷被保険者氏名　（保険証番号）本人印申　請　日任意継続該当する理由に○印を入れる健康保険健康保険被扶養者遠隔地証健康保険組合認定喪失申請取消その他年　月　日申　請対　象　家　族　氏　名フリカナ（メイ）フリカナ（セイ）健保組合記入欄健保受付印認　定・喪　失　日認：１喪：２元号漢字（姓）年月日漢字（名） ②異動理由コード結婚：10　離婚：12　出生：14　死亡：16　除籍：18 明治：1　大正：2 明治：1　大正：2 男：1 同居：０昭和：3　平成：7 昭和：3　平成：7 女：2 別居：１異動理由コード② 家　族　異　動　の　発　生　日元号年月生　年　月　日続柄日コード① 元号年月 ①続柄コード復籍：20　就職：30　離職：32　一時所得：93 夫：21　長男：31　次男：32　三男：33 雇用保険受給開始：36　雇用保険受給終了：38 性別同居妻：22　長女：41　次女：42　三女:43　実父：11　義父：71　実兄：51　実弟：53 出産手当金受給開始：91　出産手当金受給終了：92 収入ｵｰﾊﾞｰ：94　扶養変更：95　その他：90 区分実母：12　義母：72　実姉：52　実妹：54 異動理由がその他の場合は具体的な理由を記入日祖父：13　養父：17　その他（男）：39 祖母：14　養母：18　その他（女）：49 申　請　対　象　家　族　の　収　入　額　お　よ　び　種　類　（本年1～12月）申請対象家族が１年以内に勤務先を退職された場合異動発生月の月収左の翌月以降の月収年収（概算も可）収入の種類給与（ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ含む）円その他退職日円＜年金・恩給について＞円商・工・農業受給開始　年　月不動産＜雇用保険の失業給付について＞雇用保険加入年　月　日勤務していた会社名（　有　・　無　）退職金（税込）年金・恩給申請予定　・　申請済み　年　月雇用の失業給付＜出産の予定がある方について＞申請対象家族が加入していた保険について出産手当金出産予定日　年　月　日１．　国民健康保険その他（　）円 6ヵ月以内にお勤めしていた方は、退職時の合計円円円標準報酬月額　万円（　ａ．被保険者として　b．被扶養者として　）現在も加入していますか　いる　・　いない　（　年　月　日） ※別居の家族を申請する場合はご記入ください被保険者との同居家族について≪被保険者の月平均収入は退職後の収入を記入≫ （退職後の収入…失業給付、年金など今後の生計維持費の元になるもの）氏名（例）　健保太郎続柄年齢月平均収入本人 6 0 氏名 1 5 0 千円続柄年齢月平均収入脱退申請する別居先のご家族への送金額被保険者から有　（　千円／月）　・　無遠隔地証申請（取消）理由別居先住所〒被保険者以外から　有　・　無（遠隔地先住所）申請する別居先のご家族が、同居している方について記（千円）（氏名） ※この帳票の内容については健康保険業務以外には使用しません。２．　その他健康保険（続柄）（収入）（例）健保正雄祖父有に○をした場合、下記に記入 6 0 （氏名）（続柄）（月額）千円