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　淺沼組協力事業者　各位
平素は、当社の事業にご協力頂き厚くお礼申し上げます。
この度、当社の工事に参画いただくにあたり、建設業法により「施工体制台帳・再下請負通
知書・労務安全に関する届出書」の作成が必要となります。
つきましては、本エクセルファイルに内蔵しています当社独自様式にて作成の上、作業所に
提出して頂きたくお願い致します。基本情報（事業所名、所長名、日付、一次業者情報）につ
いては様式1号誓約書に入力していただくことで様式２号以下のｼｰﾄに情報が遷移されます。
なお、このエクセルは２５枚のシートにて構成されていますのでご確認頂き当社の専用安全
ファイルに綴じ込みのうえ提出をお願い致します。
【建設業法】
■発注者から直接工事を請け負った特定建設業者は、総額３,０００万円（建築一式は４,５００万円）
以上の下請負契約を行った場合は、施工体制台帳及び施工体系図を作成しなければならない。
＊「施工体制台帳」の保存期間は５年間（建設業法施行規則第２８条）
＊「施工体系図」の保存期間は１０年間（建設業法施行規則第２６条第５項）
初　版
改
訂
平成２４年１１月１日
平成２７年０４月１日
編　集
株式会社　淺沼組　本社
発　行
淺沼組安全衛生協力会
©
無断複製を禁ず
（　表　紙　）
株式会社　淺沼組
施工体制台帳・再下請負通知書
・労務安全に関する届出書
平成
年
月
日提出
記入例
事業所名
作業所
会社名
(2012.11.1)
目　次
淺沼様式第１号
安全衛生管理に関する誓約書
淺沼様式第１号－１
外国人就労に関する誓約書
淺沼様式第２号
施工体制台帳作成建設工事の通知
淺沼様式第３号
施工体制台帳
淺沼様式第４号
下請負業者編成表
淺沼様式第５号
再下請負通知書（変更届）
淺沼様式第５号ー１
外国人建設就労者建設現場入場届出書
淺沼様式第６号
工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
淺沼様式第７号
作業員名簿
淺沼様式第８号
年少者就労許可願
淺沼様式第９号
安全衛生計画書
淺沼様式第10号
工事安全衛生計画書
年度（
年
月～
移動式クレーン
淺沼様式第11号
等
使用届
車両系建設機械
電動工具
淺沼様式第12号
持込機械等
等使用届
電気溶接機
淺沼様式第13号
通勤用車両届
淺沼様式第14号
通勤用マイクロバス・工事用車両届
淺沼様式第15号
運行経路図
淺沼様式第16号
有機溶剤・特定化学物質等持込使用届
淺沼様式第17号
火気使用願
淺沼様式第18号
中小事業主・一人親方等就労届
淺沼様式第19号
送り出し教育兼新規入場者教育実施報告書（個人票）
年
月）
協力事業者の皆様へ
株式会社　淺沼組
この度、当社の工事を契約され、施工にご協力願うことになりました。
ついては、貴社に係る安全衛生管理について、作業員全員に徹底するようご協力願うと共に、契約毎に下記書類を
着手前に提出願います。
協力事業者提出書類確認表
※提出日は作業所にて記入
確認欄
№
書　類　名
様　式
提出日
安全衛生管理に関する誓約書
1 外国人就労に関する誓約書
淺沼様式第１号
淺沼様式1号-1
年　月　日
2 施工体制台帳関係
表紙（施工体制台帳等に関する届出書）
淺沼様式第２号：施工体制台帳作成建設工事の通知
淺沼様式第３号：施工体制台帳
淺沼様式第４号：下請負業者編成表
淺沼様式第５号：再下請負通知書（変更届）
淺沼様式第５号-1：外国人建設就労者建設現場入場届出書
淺沼様式第６号：工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
年　月　日
3 作業員名簿
淺沼様式第７号：作業員名簿
年　月　日
4 年少者就労許可願
淺沼様式第８号
年　月　日
5 安全管理計画書　他
淺沼様式第９号：安全衛生計画書
淺沼様式第10号：工事安全衛生計画書
年　月　日
6 免許等資格証　（写）
年　月　日
移動式クレーン
7 持込機械　等　使用届
淺沼様式第11号
年　月　日
淺沼様式第12号
年　月　日
車両系建設機械
電動工具
8 持込機械等　等使用届
電気溶接機
9 使用機械カタログ等
年　月　日
10 通勤・工事用車両届
淺沼様式第13号：通勤用車両届
淺沼様式第14号：通勤用マイクロバス・工事用車両届
年　月　日
11 運行経路図
淺沼様式第15号
年　月　日
12 有機溶剤・特定化学物質等持込使用届
淺沼様式第16号
年　月　日
13 火気使用願
淺沼様式第17号
年　月　日
14 中小事業主・一人親方等就労届
淺沼様式第18号：中小事業主・一人親方就労届
年　月　日
淺沼様式第19号
年　月　日
送り出し教育兼
15 新規入場者教育実施報告書（個人票）
（注）　・点検は担当者が毎月点検確認の上、捺印すること。
・点検事項は○×で表示し、該当しないものは斜線を引くこと。
(2015.04.1EX)
淺沼様式第１号
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
殿
安全衛生管理に関する誓約書
貴社の発注工事を施工するに当たり　『工事下請基本契約書、労働基準法、労働安全衛生法、職業安定法、
およびその他関係法令』　に定められた責務を履行するとともに、貴社の安全衛生管理規程と諸規則を遵守し、
健康管理と安全衛生管理を作業員全員に徹底して事故並びに労働災害の防止に努めることを誓約いたします。
尚、本誓約書に違反した場合、貴社の如何なる処置にも異議を申しません。
平成
25 年
6月
住
会
社
1日
所
大阪市中央区難波○-△
名
青木工務店㈱
代表者名
代表取締役社長　青木　昌也
㊞
淺沼様式第１-1号
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
殿
外国人就労に関する誓約書
貴社の発注工事を施工するに当たり　、下記の事項を遵守することを誓約します。
記
１．当工事において外国人の不法就労者を絶対に使用いたしません。
２．合法的に就労できる外国人を入場させる場合には、事前にお届けし貴社の許可をいただきます。
３．当社が請け負った工事契約に係わる関係請負人会社の外国人就労について、遵守すべき事項を
確実に監督・指導し、貴社に迷惑をおかけいたしません。
平成
年
月
住
会
社
日
所
大阪市中央区難波○-△
名
青木工務店㈱
代表者名
代表取締役社長　青木　昌也
㊞
淺沼様式第２号
平成
25 年
6月
1日
下請負業者の皆さんへ
【元請負業者】
このページは、作業
所で記入の上、協力
会社へ配布すること。
会社名
株式会社淺沼組
事業所名
大阪ビル新築工事
作業所
施工体制台帳作成建設工事の通知
当工事は、建設業法（昭和24年法律第100号）第24条の７に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工
事です。
この建設工事に従事する下請負業者の方は、一次、二次等の層次を問わず、その請け負った建設工事を
他の建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請け負わせたときは、速やかに次の
手続きを実施してください。
なお、一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも、遅滞なく、変更の年月日を付記して再提出
しなければなりません。
①再下請負通知書の提出
建設業法第24条の7第2項の規定により、遅滞なく、建設業法施行規則（昭和24年建設省令第14号）
第14条の4に規定する再下請負通知書により、自社の建設業登録や主任技術者等の選任状況および
再下請負契約がある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお願
いします。
一次下請負業者の方は、後次の下請負業者から提出される再下請負通知書を取りまとめ、下請負業
者編成表とともに提出してください。
②再下請負業者に対する通知
他に下請負を行わせる場合は、この書面を複写し交付して、「もし更に他の者に工事を請け負わせ
たときは、『再下請負通知書』を提出するとともに、関係する後次の下請負業者に対してこの書面の
写しの交付が必要である」旨を伝えなければなりません。
なお、当工事の概要は次の通りですが、不明の点は下記の担当者に照会ください。
元請名
株式会社淺沼組
発注者名
大阪不動産株式会社
工事名
大阪ビル新築工事
監督員名
淺沼　組
提出先担当者
上島　謙
工事部長若しくは作業所長
権　限　及　び
意見申出方法
作業所　主任　藤本　尚　・下請負契約第○○条記載のとおり。
・文章による（下請負契約△△のとおり）
淺沼様式第３号
左側については、元請が記入
右側については、一次下請業者が記入
平成
25
6 月
年
20 日
施工体制台帳
【会社名】
株式会社淺沼組
【事業所名】
大阪ビル新築工事
許可業種
建設業
の許可
許可番号
土、建、と、電、管
鋼、ほ、しゅ、防、工事業
内、園、水
塗装
工事名称
会社名
工事業
大臣
特定
知事
一般
大臣
特定
知事
一般
大阪ビル新築工事
住
営業店所によっては許可業
種が異なります。
作業所
【一次下請負人に関する事項】
青木工務店㈱
（ 24 ）第
2438 号
平成 24 年
12 月
7
日
（ 26 ）第
号
平成 27 年
1
7
日
工
大阪新築ビル工事
期
Ｈ25
年
6
月
8
日
至
Ｈ26
年
12
月 16
日
自
工　期
至
Ｈ25
Ｈ27
年
年
6
住　1
月
2
日
月 28
日
契
月
地上6階、地下1階、塔屋１階　延べ床面積9,600㎡
約
日
H25
年
5
月
27
施工に必要な許可業種
大　工
建設業
の許可
元請契約
工事業
工事業
名　称
加入
健康保険
健康保険等の
加入状況
事業所整理
記号　等
加入
未加入
適用除外
厚生年金保険
雇用保険
未加入
加入
適用除外
区分
営業所の名称
元請契約
㈱淺沼組
健康保険
適用除外
注７
全国土木建築
国民健康保険組合
71 -
5900
厚生年金保険
浪 -
注８
雇用保険(※１、注９）
ACL
-
00844
雇用保険番号
大阪 27303-627085-000
東京 13308-425860-000
名古屋 23114-000218-000
下請契約
発注者の代理人で、契約書に記載されている。
発注者の
監督員名
監督員名
現　場
代理人名
上島　謙
星山　万一
作業所長又は工事長など現場で直
接、協力会社に指揮する立場の者で
権限及び
その権限を持つ者を記載する
意見申出方法
発注者の代理人と調整する立場
の者。監督員と同一人でも良い
専　任
監　理
技術者名
星山　万一
非専任
専　門
技術者名
権限及び
意見申出方法
下請負金額の合計が3000万円以上では
選任とする（建設工事一式4500万円以上）
権限及び
意見申出方法
資格内容
資格内容
資格内容
担当工事内容
有
無
・下請負契約第○条記載のとおり
・文書による（契約書第△△条のとおり）
・請負契約書第○条記載のとおり
・文書による
建築士法「建築士試験」
(一級建築士）
当社が請け負った工事のうち、専門工事を自ら施工す
る場合には、その専門工事の施工管理を担う主任技
術者資格を持つ専門技術者を配置する
外国人技能実習生の
従事の状況（有無）
有
（※１）淺沼組雇用保険番号は大阪、東京、名古屋にて異なりますので拠点の建築、土木事務Ｇにお尋ね下さい。
【記入要領】
１．この様式は元請が作成し、一次下請業者を通じて報告される再下請負通知書（淺沼様式第5号）を添付することにより、
年
一般
大臣
特定
知事
一般
未加入
5
日
専　任
（
）第
Ｈ21 年
12 月
17 日
年
月
日
号
雇用保険
未加入
加入
適用除外
健康保険
注７
×××健康保険組合
×× - ××××
片岡　悦男
非専任
許可(更新)年月日
（ 21 ）第13×××号
加入
酒井　登
建設業法「技術検定」
１級建築施工管理技士
資格内容
月
厚生年金保険
権限及び
・下請負契約書第○条記載のとおり
意見申出方法・文書による
※主任技術者名
6
適用除外
厚生年金保険
××
-
-
注８
××××
雇用保険
注９
××××× ×××××× - ×××
×××××
安全衛生責任者名
酒井　登
安全衛生推進者名
伊藤　光
雇用管理責任者名
総務部長　田中　実
※専門技術者名
建設業の許可を受けた業種以外の工事を
「直接」行う場合に選任する。（大工工事業の
みの許可の業者が直営で足場を組む場合
は、足場組立専門技術者が必要となる。
●外国人建設就労者とは
資格内容
建設分野技能実習を修了した者であって、受入建設企業との雇用契約に
基づく労働者(建設分野技能実習に概ね２年間従事したことがある）をいう。
登録基幹
●外国人技能実習生とは
技能者名・種類
未加入
担当工事内容
職種及び作業に係わる技能実習のうち、技能実習２号の者をいう。
専　門
技術者名
担当工事内容
外国人建設就労者の
従事の状況（有無）
・請負契約書第○○条記載のとおり
・文書による（契約書第△△条のとおり）
知事
青木工務店㈱
現場代理人名
未加入
特定
営業所の名称
事業所整理
記号　等
大阪市天王寺区東高津町12-6
加入
大臣
適用除外
健康保険等の
加入状況
住　所
株式会社淺沼組　○○本店、支、営
保険加入
有無注6
下請契約
保険加入
有無注6
Ｈ25
許可番号
健康保険
日
発注者との契約日
区分
契約日
当社との契約日を記入
所〒540-××××　大阪市中央区城内2-×-×
全体工期を記入
契　約
営業所
型枠工事
当作業所での作業する期間を記入
工事内容
大阪不動産株式会社
工事内容
自
建設業の許可の写しを添付
発注者名
代表取締役社長　青木　昌也
〒542-0076
大阪市中央区難波○ー△　（TEL 06-6632-××××）
所
工事名称
許可(更新)年月日
代表者名
一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。
２．上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載がある場合は、その写しの添付により記載は省略できる。
３．監理技術者の配置状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。
無
外国人建設就労者の
従事の状況（有無）
有
無
４．専門技術者には、建築・土木一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる
専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。（監理技術者が専門
技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）
５．監理技術者及び専門技術者について次のものを添付すること。①資格を証する
ものの写し　②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証等）
《以下健康保険等の注記》
６．各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」、
行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行
っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除
外される場合は「適用除外」を○印（チェック）で囲む。
７．事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一
括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
８．事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は
本店の整理記号及び事業所番号を記載。
９．労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労
働保険番号を記載。
外国人技能実習生の
従事の状況（有無）
有
無
複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄
を設けて全員を記載する。
３．主任技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する）
①経験年数による場合
１）大学卒[指定学科]　３年以上の実務経験
（短大・高専卒業者を含む）
２）高校卒[指定学科]　５年以上の実務経験
３）その他　１０年以上の実務経験
②資格等による場合
１）建設業法　「技術検定」
２）建築士法　「建築士試験」
３）技術士法　「技術士試験」
４）電気工事士法　「電気工事士試験」
５）電気事業法　「電気主任技術者国家試験等」
６）消防法　「消防設備士試験」
７）職業能力開発促進法　「技能検定」
※【主任技術者、専門技術者の記入要領】
１．主任技術者の配属状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付す。
２．専門技術者には、建築・土木一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる
専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。（一式工事の主任技
者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は専門技術を兼ねること
ができる。）
（*）外国人技能実習生が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予
定がない場合は「無」を○印（チェック）で囲む。
（*）外国人建設就労者が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予
定がない場合は「無」を○印（チェック）で囲む。
淺沼組
確認欄
淺沼様式第4号
平成
25 年
7月
8日
下請負業者編成表
（一次下請負業者　＝　作成下請負業者）
型
枠
会　社　名
青木工務店㈱
安全衛生責任者
酒井　登
担当工事内容は、専門技術者が担当する
工事内容なので、専門技術者を選任してい
ない場合は記入しないでください。
片岡　悦男
主任技術者
専門技術者
担当工事内容
工
事
登録基幹技能者
工期Ｈ25年 6 月 8 日～Ｈ26年 12 月 16 日
（二次下請負業者）
型
枠
（二次下請負業者）
会　社　名
㈱中島建設
安全衛生責任者
大谷　圭人
安全衛生責任者
安全衛生責任者
主任技術者
大谷　圭人
主任技術者
主任技術者
専門技術者
工
事
担当工事内容
工期
（三次下請負業者）
年
月
日～
年
月
日
工期
担当工事内容
年
月
会　社　名
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
専門技術者
工
事
担当工事内容
年
月
日～
年
月
日
工期
月
日～
年
月
日
工期
年
（四次下請負業者）
月
会　社　名
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
年
【記入要領】
月
専門技術者
日～
年
月
日
工期
月
日～
年
月
日
年
月
日
専門技術者
工
事
担当工事内容
年
日
（四次下請負業者）
会　社　名
担当工事内容
月
担当工事内容
会　社　名
工
事
年
専門技術者
工
事
担当工事内容
年
日～
（三次下請負業者）
会　社　名
専門技術者
工期
担当工事内容
会　社　名
（四次下請負業者）
工
事
専門技術者
工
事
（三次下請負業者）
専門技術者
工期
会　社　名
専門技術者
工
事
工期 H25 年 6 月 18 日～ H26 年 11 月 6 日
工
事
（二次下請負業者）
資格を有していれば、安全衛生責任者と
会　社　名
同様でも問題はありません。
日～
年
月
日
工期
担当工事内容
年
月
日～
１．一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された「届出書」（淺沼様式第５号）に基づいて本表を作成の上、
元請に届け出ること。
２．この下請負業者編成表でまとめきれない場合には、本様式をコピーするなどして提出すること。
３．二次下請負業者を使用しない場合は、この書類は提出不要。
４．一次下請負業者は二次以下の会社名等を記入し、契約の流れについて点線を実線または赤線にして明確に示す。
淺沼様式第５号
右側については、二次下請業者が記入
左側については、一次下請業者が記入
平成25 年
直近上位の会社名を記載する
（提出順序）
一次業者の場合→元請
二次業者の場合→一次（経由）→元請
三次業者の場合→二次（経由）→一次経由→元請
7 月
再下請負通知書（変更届）
会社名
住
【報告下請負業者】
直近上位の
注文者名
株式会社淺沼組
現場代理人名
（所長名）
星山　万一
元請名称
542
〒
住　所
株式会社淺沼組
0076
06-6632-××××
工
会社名
青木工務店株式会社
代表者名
代表取締役社長　青木　昌也
大阪ビル新築工事
期
工事内容
自
Ｈ25
年
6
月
8
日
至
Ｈ26
年
12
月 16
日
Ｈ25
年
6
施工に必要な許可業種
大　工
工事業
工事業
許可番号
大臣
特定
知事
一般
大臣
特定
知事
一般
加入
未加入
適用除外
健康保険等の
加入状況
酒井　登
（
酒井　登
青木工務店㈱
資格内容
現場責任者を記載する
専　任
片岡　悦男
非専任
その他　10年以上の実務経験
【記入要領】
年
6
月 18
日
至
Ｈ26
年
11
月
6
日
大　工
加入
健康保険
年
月
加入
厚生年金保険
××
×× - ××××
-
-
注７
××××
未加入
雇用保険　注８
××××× ×××××× - ×××
×××××
酒井　登
有
特定
知事
一般
大臣
特定
知事
一般
未加入
適用除外
営業所の名称
事業所整理
記号　等
現場代理人名
㈱中島建設
大谷　圭人
権限及び
・下請負契約書○条記載のとおり
意見申出方法・文書による
専　任
※主任技術者名
資格内容
大谷　圭人
非専任
伊藤　光
店社の各担当者を記入
雇用管理責任者名
総務部長　田中　実
店社の各担当者を記入
建設業法「技術検定」又は10年以上の実務経
験等
※専門技術者名
外国人技能実習生の
従事の状況（有無）
建設業の許可を受けた業種以外の工事
を「直接」行う場合に選任する。（大工工
事業のみの許可の業者が直営で足場を
組む場合は、足場組立専門技術者が必
要となる。
有
（ 22 ）第15×××号
（
無
）第
Ｈ22 年
号
無
３．一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに
淺沼様式第４号に準じ下請負業者編成表を作成の上、元請に届けでること。
４．この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。
《以下健康保険等の注記》
５．各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」、
行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行
っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除
外される場合は「適用除外」を○印（チェック）で囲む。
６．事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一
括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
７．事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は
本店の整理記号及び事業所番号を記載。
８．労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労
働保険番号を記載。
※【主任技術者、専門技術者の記入要領】
１．主任技術者の配属状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付す。
加入
未加入
加入
健康保険注６
×××健康保険組合
×× - ××××
9
月
26 日
月
日
未加入
適用除外
厚生年金保険注７
××
-
××××
雇用保険注８
××××× -
×××××
×××××× - ×××
安全衛生責任者名大谷　圭人
現場に常駐する者
-
安全衛生推進者名木下　平一郎
店社の各担当者を記入
雇用管理責任者名総務部長　安藤　康之店社の各担当者を記入
※専門技術者名
外国人技能実習生の
従事の状況（有無）
専任・非専任とは、請負金額が2500万円（建築一式は
5000万円）以上→ 専任に○
主任技術者、監理技術者は他の工事で兼務できま
せん。ただし、2以上の工事現場が近接していると認め
られるときは、主任技術者に限り、兼任することができ
ます
有
無
２．専門技術者には、建築・土木一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる
専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。（一式工事の主任技
者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は専門技術を兼ねること
ができる。）
複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄
を設けて全員を記載する。
３．主任技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する）
①経験年数による場合
１）大学卒[指定学科]　３年以上の実務経験
（短大・高専卒業者を含む）
２）高校卒[指定学科]　５年以上の実務経験
３）その他　１０年以上の実務経験
②資格等による場合
１）建設業法　「技術検定」
２）建築士法　「建築士試験」
３）技術士法　「技術士試験」
４）電気工事士法　「電気工事士試験」
５）電気事業法　「電気主任技術者国家試験等」
６）消防法　「消防設備士試験」
７）職業能力開発促進法　「技能検定」
２．再下請負契約がある場合は、【再下請負関係】欄を記入するとともに、次の契約書類（金額記載）の写しを全ての階層について提出する。
（*）外国人技能実習生が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○印（チェック）で囲む。
なお、再下請が複数ある場合は、【再下請負関係】欄をコピーして使用する。①請負契約書、（注文書・請書等）②請負契約約款
（*）外国人建設就労者が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○印（チェック）で囲む。
外国人技能実習生とは
職種及び作業に係わる技能実習のうち、技能実習
２号の活動をいう。
日
雇用保険
１．報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。
外国人建設就労者とは
建設分野技能自習を修了した者であって、規定する受入建設企業との雇用契
約に基づく労働者(建設分野技能自習に概ね２年間従事したことがある）
15
年
厚生年金保険
担当工事内容
有
月
許可(更新)年月日
資格内容
外国人建設就労者の
従事の状況（有無）
6
適用除外
現場に常駐する者
安全衛生推進者名
担当工事内容
無
加入
年
1次業者と2次業者との契約日を記入
大臣
登録基幹
技能者名・種類
資格内容
Ｈ25
許可番号
日
適用除外
注６
工事業
健康保険等の
加入状況
雇用保険
未加入
工事業
06-6578-××××
型枠工事のうち基礎型枠工事
契約日
健康保険
専任の場合、他の現場への掛け持ちは出
来ません（現場代理人・安全衛生責任者と
兼務可）
登録基幹
技能者名・種類
外国人建設就労者の
従事の状況（有無）
号
厚生年金保険
下請負業者が再下請した業者に対して監
督する権限を持つ者を記載する。権限が
安全衛生責任者名
無い場合は記載しなくて良い。
権限及び
・下請負契約書○条記載のとおり
意見申出方法・文書による
※主任技術者名
）第
×××健康保険組合
権限及び
・下請負契約書○条記載のとおり
意見申出方法・文書による
現場代理人名
Ｈ25
保険加入
有無注5
Ｈ21 年 12 月 17 日
適用除外
営業所の名称
事業所整理
記号　等
監督員名
自
日
許可(更新)年月日
（ 21 ）第13×××号
健康保険
保険加入
有無注5
5
工事内容
施工に必要な許可業種
当社と下請負契約した日
当作業所での作業する期間を記入
建設業
の許可
期
建設業の許可の写しを添付
月
℡
大阪ビル新築工事
㊞
型枠工事
注文者との
契約日
中島　治
〒547-0027
大阪市平野区喜連○ー△
建設業
の許可
工事名称
代表者名
当作業所での作業する期間を記入
【自社に関する事項】
工
所
株式会社中島建設
工事名称
大阪市中央区難波○ー△
(TEL)
殿
再下請負業者及び再下請負関係について次のとおり報告いたします。
【再下請負関係】
8 日
淺沼様式第６号
工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
発注者名
大阪不動産株式会社
自
Ｈ
25
年
1
月
25
日
至
Ｈ
26
年 10
月
31
日
工期
工事名称
大阪ビル新築工事
（一次下請）
元
請
名
㈱淺沼組
監督員名
上島　謙
監理技術者名
星山　万一
会
型
枠
専門技術者名
担当工事内容
社
名
（二次下請）
青木工務店㈱
工事内容
型枠工事
安全衛生責任者
三浦　一郎
主任技術者
片岡　悦男
会
型
枠
専門技術者
工
事
専門技術者名
担当工事内容
工期
元方安全衛生管理者
会
会
基礎型枠工事
安全衛生責任者
谷口　友
主任技術者
富岡　晃
型
枠
専門技術者
年 6 月 8 日～Ｈ26 年
社
㈱中島建設
名
工事内容
工
事
担当工事内容
Ｈ25
社
（三次下請）
12
月
16
日
工期
名
会
年 6 月
社
㈱山下組
会
工事内容
型枠工事（地下部分）
工事内容
安全衛生責任者
山下　良男
安全衛生責任者
主任技術者
山下　良男
主任技術者
名
専門技術者
工
事
担当工事内容
Ｈ25
社
（四次下請）
18
日～Ｈ26 年
11
月 6 日
工期
名
会
年 7 月
社
名
専門技術者
担当工事内容
Ｈ25
社
19
日～Ｈ25 年 9 月 3 日
工
事
担当工事内容
工期
年
名
会
社
月
日～
年
月
日
日～
年
月
日
日～
年
月
日
日～
年
月
日
名
工事内容
工事内容
工事内容
工事内容
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
統括安全衛生責任者
会
長
星山　万一
専門技術者
書　記
工
事
専門技術者
工
事
担当工事内容
工期
年
月
社
名
日～
年
月
日
専門技術者
工
事
担当工事内容
工期
年
月
社
名
日～
年
月
日
専門技術者
担当工事内容
工期
年
月
社
名
日～
年
月
日
工
事
担当工事内容
工期
年
月
青木工務店㈱
副会長
会
会
会
会
社
名
酒井　登
工事内容
工事内容
工事内容
工事内容
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
専門技術者
工
事
専門技術者
工
事
担当工事内容
工期
会
年
月
社
名
日～
年
月
日
（注）この書類は、下請負業者編成表に基づき、元請業者が作成する。
工期
担当工事内容
工期
会
年
月
社
名
日～
年
月
日
専門技術者
担当工事内容
工期
会
年
月
社
名
日～
年
月
日
工
事
担当工事内容
工期
年
会
社
月
名
工事内容
工事内容
工事内容
工事内容
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
安全衛生責任者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
主任技術者
専門技術者
工
事
専門技術者
工
事
専門技術者
工
事
担当工事内容
年
月
日～
年
月
日
工期
専門技術者
工
事
担当工事内容
年
月
日～
年
月
日
工期
専門技術者
担当工事内容
年
月
日～
年
月
日
工
事
担当工事内容
工期
年
月
№
淺沼様式第７号
作　業　員　名　簿　（　提出日　平成25年　6月14日　）
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
ふりがな
№
氏　名
1
大谷　圭人
富岡　晃
たにぐち　ゆう
3
大工
現　住　所
【TEL】
最近の健康診断日
経験年数
年　齢
緊急連絡先
【TEL】
血圧
大阪市中央区難波千日前×－××
06-6632-××××
H24 年 4 月 18 日
大阪市生野区林寺×－×
06-6754-××××
大阪市阿倍野区阪南町×－×
06-6716-××××
奈良市朝日町×－×
0742-23-××××
奈良市春日町××番地
0742-26-××××
谷口　友
奈良市大安寺町××－×
0742-23-××××
京都市伏見区中島町××－×
075-751-××××
中田　正
和歌山市×番丁×番地
0734-21-××××
京都市伏見区大野町×番地
075-981-××××
島田　正行
同上
052-522-××××
血
液
型
青木工務店㈱
種類
年
月
59
歳
116
～
日Ⅰ
×××
健康保険組合
Ⅱ
厚生年金
Ⅲ
労働保険
×××ー×
日Ⅰ
×××
健康保険組合
××××
Ⅱ
厚生年金
Ⅲ
労働保険
日Ⅰ
×××
健康保険組合
Ⅱ
厚生年金
Ⅲ
労働保険
×××ー×
日Ⅰ
×××
健康保険組合
××××
Ⅱ
厚生年金
Ⅲ
労働保険
×××ー×
日Ⅰ
×××
健康保険組合
××××
Ⅱ
厚生年金
Ⅲ
労働保険
79
H24 年 4 月 27 日
年
月
年
57
歳
S53 年 4 月 1 日 S25 年 6 月 18 日
156
～
90
H24 年 4 月 27 日
年
月
ＡＢ
34
年
64
歳
S61 年 5 月 16 日 S43 年 8 月 27 日
型枠
大工
125
～
80
H24 年 4 月 27 日
年
月
Ｏ
26
年
44
歳
H23 年 11 月 6 日 H7 年 10 月 3 日
120
～
73
H24 年 4 月 27 日
未
年
月
Ｂ
1
年
年
月
17
日
年
歳
月
日
6
年
当作業所で作業員に直接指揮する、職長・
作業主任者に記号をつけてください。
年
月
日
歳
年
月
日
7
年
年
月
日
年
月
日
～
年
高齢者（60歳以上）血圧の高い人（150
以上）人へは、体調・技能等に合わせ
て、適正な配置を行なうように指導し
てください
80
月
日
年
月
××××
教育・資格・免許
入場年月日
技能
講習
退場年月日
雇入・職長
特別教育
雇入時教
育
職長教育
雇入時教
育
建設用リ
×××ー× フト
××××
㈱中島建設
雇入時教
育
雇入時教
育
雇入時教
育
免許
㊞
労働者・事業主
・一人親方の別
労災特別加入№
H26 年 6 月 18 日
玉掛
労働者・事業主・一人親方
なし
H27 年 3 月 18 日加入№ ×××××
型枠支保
工の組立
て等作業
主任者
なし
なし
クレーン
運転手
型枠支保
工の組立
て等作業
主任者
H26 年 6 月 18 日
H26 年 6 月 18 日
労働者・事業主・一人親方
H27 年 3 月 18 日加入№ ×××××
H26 年 6 月 20 日
労働者・事業主・一人親方
なし
H27 年 2 月 28 日加入№ ×××××
H27 年 3 月 1 日
なし
労働者・事業主・一人親方
H27 年 3 月 18 日加入№ ×××××
労働者・事業主・一人親方
なし
×××ー×
日Ⅰ
H27 年 3 月 10 日加入№
×××××
労働者・事業主・一人親方
年
月
日
年
月
日加入№
年
月
日
年
月
日加入№
年
月
日
年
月
日加入№
年
月
日
年
月
日加入№
年
月
日
年
月
日加入№
年
月
日
年
月
日加入№
年
月
日
年
月
日加入№
Ⅱ
～
年
歳
8
年
105
二　次
会社名
㊞
Ⅰ.健康保険（注１）
Ⅱ.年金保険（注２）
Ⅲ.雇用保険（注３）
名称
番号
特殊健康診断日
Ｂ
39
オペ
レー
ター
型枠
大工
年
S48 年 6 月 1 日 S30 年 11 月 26 日
型枠
大工
一　次
会社名
Ａ
41
しまだ　まさゆき
5
生年月日
職
主
なかた　ただし
4
雇入年月日
S46 年 11 月 10 日 S28 年 4 月 20 日
とみおか　あきら
2
本書面に記載した内容は、作業員名簿として、安全衛生管理や労働災害
発生時の緊急連絡・対応のために元請業者に提示することについて、記載
者本人は同意しています。
職　種 ※
おおたに　けいと
淺沼組
確認欄
作業所
殿
1
年
月
日
未成年者（18歳未満）を就労さ
せる場合には、別紙「年少者就
歳
労許可願」を提出してください
年
年
月
日
※必ず年齢を証明書を提出
年
Ⅲ
月
日
年
月
日Ⅰ
【年金保険】について、既に年
金を受給している方は「受給
～
者」と記載してください。
月
日
年
月
Ⅱ
Ⅲ
日Ⅰ
【教育・資格・免許】については
安全ファイルの記載要領にあり
ます資格一覧表の略語記載で
も可です。
労働者・事業主・一人親方
労働者・事業主・一人親方
Ⅱ
～
Ⅲ
月
日
年
月
9
日
Ⅰ
労働者・事業主・一人親方
Ⅱ
年
年
月
歳
日
年
月
～
日
年
Ⅲ
月
日
年
月
10
日Ⅰ
Ⅱ
年
年
月
歳
日
年
月
～
日
年
免許、資格等の写しを添付してください。
淺沼組送り出し教育トレーナー研修修了証
の写も添付してくてさい。
Ⅲ
月
日
年
月
11
日Ⅰ
労働者・事業主・一人親方
労働者・事業主・一人親方
Ⅱ
年
年
月
歳
日
年
月
～
日
年
Ⅲ
月
日
12
年
月
日Ⅰ
労働者・事業主・一人親方
Ⅱ
年
歳
～
【記入要領】
１．※欄には次の該当記号を記入。
Ⅲ
個人情報の観点から、被保険者番号等は本人の同意を得たうえで記載する。
２．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。（注１）左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）、右欄に健康保険被保険者証の番号の下４けた
[現]・・・現場代理人　[主]・・・作業主任者（正副２名専任すること）　[女]・・・女性作業員　[未]・・・１８歳未満の作業員
３．各社別に作成するのが原則ですが、リース機械等の運転者（番号が４桁以下の場合は、当該番号）を記載。
[技]・・・主任技術者　[職]・・・職長　[安]・・・安全衛生責任者　[能]・・・能力向上教育　[再]・・・危険有害業務・再発防止教育
は一緒でもよい。
（注２）左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金等）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
[基]・・・基幹技能者
４．資格・免許等の写しを添付すること。
（注３）右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用
保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
淺沼組
確認欄
淺沼様式第8号
平成
25 年
6月
14 日
年　少　者　就　労　許　可　願
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
殿
一次会社名
青木工務店㈱
就労会社名
（　二　次）
㈱中島建設
住
所
大阪市平野区喜連○ー△
代表者名
中島　治
貴作業所の工事を施工するにあたり、当社の責任において下記年少者（満１８歳未満）を就労させたく許可願
います。
１．名簿
氏　名
島田　正行
生年月日
Ｈ7 年 10 月
年齢
3 日
17 歳
年
月
日
歳
年
月
日
歳
年
月
日
歳
年
月
日
歳
年
月
日
歳
年
月
日
歳
年
月
日
歳
職種
現　住　所
型枠大工
京都市伏見区大野町×番地
（許可条件）
（１）年少者労働基準規則を遵守すること。
（２）
（３）
年少者とは18歳未満の者を言う。また、義務教育終了後の最初の3月
31日を越えていない者は就労できません。
（４）
※年齢が証明できる住民票、健康保険証、運転免許証等の写しを添付して下さい。
㊞
淺沼様式第９号
淺沼組
確認欄
平成
事業所名
所長名
大阪ビル新築工事
星山　万一
作業所
会社名
青木工務店㈱
代表者名
代表取締役社長　青木　昌也
（現場責任者）
殿
25 年
4月
1日
㊞
平成25年度（　25年　4月　～　26年　3月）安全衛生計画書
安全衛生方針
安　全　衛　生　行　事
・労働安全衛生関係法令及び当社の安全衛生管理規程を遵守する。
・全従業員への安全衛生教育を徹底する。
４月
安全衛生目標
・社内安全協議会（/15）
５月
・重大災害ゼロとする。
・安全衛生の達成率を80％以上とする。
安全衛生上の課題及び特定した危険性又は有害性
・教育が計画通りに行なわれていなかった。
・安全衛生パトロールによる指摘事項の改善が展開されていなかった。
１０月
・全国衛生週間（/1～/7）
１１月
・定期健康診断（/○）
１２月
・年末年始労働災害防止期間（12/1～1/15）
・（元請）　㈱淺沼組安全祈願祭（/○）に参加
６月
・全国安全週間準備月間（/1～/30）
・（元請）　㈱淺沼組安全大会（/○）に参加
７月
・全国安全週間（/1～/7）　・熱中症予防月間
１月
８月
・熱中症予防月間
２月
９月
・全国衛生週間準備月間（/1～/30）
３月
安　全　衛　生　計　画
・年度末労働災害防止強調月間（/1～/31）
重点施策
安全衛生教育の
計画的実施
管理目標
（管理点）
実施事項
現場配置の
全従業員・回数
職長・安責者・回数
①送り出し教育の実施
②CFT教育の実施
①安全パトロールの強化による不安全状
安全衛生パトロー
態、不安全行動の排除
ルの実施
②指摘事項及び改善内容の展開
協議会時
実施担当
安全衛生管理体制
実施スケジュールと評価スケジュール
4月～ 6月
①→5月
安全管理部
長
7月～ 9月
10月～ 12月
①→11月
1月～ 3月
②→7月
（教育実施後に評価）
重点対策
実施事項
・脚立足場の安全使用
墜落災害防止措
置の徹底
・開口部の養生
・安全帯の使用
作業中の安全衛
生管理活動の推
進
・現地ＫＹの「私たちはこうする」を守る
・作業手順書の低減対策の遵守
・作業開始前、作業中に安全確認を行う
（注）この書式は作成例です。自社が定めた書式を使うことで差し支えありません。
作業手順の遵
守を指導。詳細
は、実施計画に
よる
リスクアセスメン
←　→ ←　→ ←　→ ←　→ トの実施状況確
安全部長
認。安全ルール
の遵守指導
（8月・12月・2月に評価）
作業所共通の重点施策・実施事項
移動式クレーン災
害防止措置の徹
底
役　職　名
氏　名
安全衛生担当役員
副社長
青木　卓也
総務部長
田中　実
〃
田中　実
雇
用
管
理
責
任者
総括安全衛生管理者
安
全
管
理
者
安全部長
佐藤　貴
衛
生
管
理
者
〃
佐藤　貴
安
全
衛
生
推
進者
安全衛生課長
伊藤　光
工
事
担
当
責
任者
工事部長
鈴木　良
【適用】
重点対策
車両系建設機械
災害防止措置の
徹底
管理者区分
実施上
の留意点
実施事項
用途外使用の禁止
・常時１００人以上の労働者を使用するとき
→
・常時５０人以上の労働者を使用するとき
→
・常時１０人以上５０人未満の労働者を使用するとき →
旋回・走行範囲立入禁止、誘導による走行
グーパー合図の徹底
アウトリガーの最大張出し
特記事項
総括安全衛生管理者を選任
安全管理者、衛生管理者、産業医を選任
安全衛生推進者（又は衛生推進者）を選任
淺沼組
確認欄
淺沼様式第10号
平成
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
作業所
星山　万一
会社名
青木工務店㈱
代表者名
酒井　登
（現場責任者）
殿
25 年
6月
5日
㊞
工　事　安　全　衛　生　計　画　書
工事安全衛生方針
1.危険性又は有害性の特定
・当社及び作業所の安全衛生ルールを遵守
・特定した危険有害要因に対しての実施事項（除去・低減策）の実施
作業区分
工事安全衛生目標
・墜落危険作業では安全帯を使用する。
・移動式クレーン災害ゼロ実現のため移動式クレーンの旋回範囲への立入禁止、アウトリガーの張出し、適正な玉掛けを徹底する。
・ＫＹ活動における「私たちはこうする」を全員で遵守し、不安全行動を排除する。
工　種　別　工　事　期　間
日常の安全衛生活動
６月/３・４週
移動式クレーン作業
玉掛け作業
工　種
６月/１・２週
移動式クレーンの設置
２．リスクの見積り
予測される災害（危険性又は有害性）
３．リスク低減措置内容の検討
可能性
（度合）
重大性
（重篤度）
見積り
リスク
レベル
リスク低減措置
2
2
4
3
①設置地盤に凹凸、傾斜等がある場合は、地盤を整地
するか角材等により水平にする
2
2
4
3
①合図が見えにくい場合は、無線を使用する
2
1
3
2
①吊り荷の間に指を入れない
②吊り荷が動かない状態かを確認する
クレーンの設置場所の地盤状態が悪く、
クレーンが転倒する
合図が伝わらずに、ブームが足場に接
触する
玉掛けワイヤを掛ける時、荷が荷崩れ
し、荷に挟まれる
７月/１・２・３週
・安全ミーティング
・ＫＹＫ
・作業中の指揮・監督
・安全工程打合せ会
・終業時片付け
・作業終了報告
足場組立て工事
鉄筋組立て工事
資機材・保護具・資格の区分/その種類
主な使用機械設備
積載型移動式クレーン、鉄筋切断機、鉄筋曲げ機
主な使用機器・工具ハンマ、ラチェット、玉掛けワイヤローﾌﾟ、手ハッカー
主な使用資材
枠組み足場材、鉄筋、結束番線
使用保護具
保護帽、安全帯、安全靴、手袋（軍手・革）
有資格者・配置予定者
職
移動式クレーン運転免許者、玉掛技能講習修了者、合図者、鉄筋組立て作
業指揮者（職長）
名
氏
安全衛生担当責任者
店
工事担当責任者
社
事
業
所
名
田中　実
鈴木　良
再下請負会社の関係者の職名・氏名・会社名等
職
名
主任技術者
氏
名
大谷　圭人
二
安全衛生管理に関する誓約書
施工体制台帳作成建設工事の通知
施工体制台帳
下請負業者編成表
次
再下請負通知書（変更届）
工事作業所災害防止協議会兼
施工体系図
作業員名簿
年少者就労許可願
工事安全衛生計画書
移動式クレーン使用届
車両系建設機械使用届
通勤用車両届
通勤用マイクロバス・工事用車両届
運行経路図
火気使用願
中小事業主・一人親方等就労届
念書
（　）作業計画書
（　）作業手順書
（　）作業手順書
次
酒井　登
次
安全衛生責任者
〃
次
片岡　悦男
次
長
注）□は、✓点でチェック
再下請負会社名
現場代理人
職
淺沼組工事業者提出書類一覧
次
㈱中島建設
安全衛生計画書 25 年度
25 年 4 月～ 26 年 3 月
持込機械等（電動工具・電気溶接
機等）使用届
有機溶剤・特定化学物質等持込使
用届
送り出し教育兼新規入場者教育
実施報告書（個人票）
（　）作業計画書
淺沼様式第１1号
平成
25 年
6月
5日
【記入要領】
機　械　名
Ⅰ．点検結果の⒜は、機械所有会社の確認欄とし、⒝は持込会社又は機械使用会社の確認欄とする。
移動式クレーン
車両系建設機械
等
使用届
元請が確認するときは、⒝欄を利用すること。
1 クレーン
Ⅱ．機械名（１）から（６）まではＡ、Ｂ欄を、（７）Ｃ欄を、（８）から（38）までは、Ｄ、Ｅ、Ｆ、Ｇ欄を、（39）から
2 移動式クレーン
3 デリック
（43）まではＢ欄を、（44）はＢ、Ｄ、Ｅ欄を使用して点検すること。
4 エレベーター
5 建設用リフト
持込時の点検表
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
一次会社名
青木工務店㈱
殿
持込会社名
（　二　次）
㈱中島建設
代表者名
大谷　圭人
所有会社名（a）
㈱南リース
（現場責任者）
電　話
巻過防止装置
機　械
メ　ー　カ　ー
移動式クレーン
持込年月日Ｈ25 年
6
月 18 日
搬出予定年月日Ｈ25 年
9
月 30 日
大谷　圭人
規　格　・　性　能
（正）谷口　友
リースの区別
・
リ　ー　ス
制
御
装
置
・
作
業
装
置
大型１種、移動式クレーン免許
自動車
Ｈ25 年 10 月 30 日検査証Ｈ25 年 10 月 30 日
有効期限
対人
100,000 千円
搭乗者
対物
3,000 千円
その他
10,000 千円
有　効　期　限
淺　沼　組　確　認　欄
起
伏
・
ク
ラ
補
巻
旋
回
ッ
チ
ブレーキ・ロック
ジ
ブ
滑
車
フック・バケット
ワイヤロープ・チェーン
用
具
そ操
の性
作
装
置
能
表
示
ブ
レ
ー
走ク
行ハ
部タ
ラ
ッ
チ
ン
ド
ル
B
車
両
部
（
下
部
走
行
体
）
ク
ロ
ー
ラ
警
報
装
置
安
全
装
置
等
明
キ
イ
ヤ
各
種
ミ
ラ
ー
方
向
指
示
器
前
後
照
灯
左折プロテクター
ア
ウ
ト
リ
ガ
ー
昇
降
装
置
ベ
ッ
セ
ル
旋
Ｄ
安
全
装
置
突
⒜
(注）
り
作
ょ
業
Ｅ
作
業
装
置
装
置
電
気
装
置
年　月　日
Ｈ
25 ・ 6 ・ 4
リ
ガ
ヘ
ッ
ド
ガ
ー
月
日
18 バケット掘削機
19 トレンチャー
ー
ド
20 コンクリート圧砕機
21 くい打機
明
作
バケット・ブレード
22 くい抜機
23 アース・ドリル
ブ
24 リバース・サーキュレー
ー
装
ム
・
ア
置
ー
ジ
リ
ー
ム
ブ
ション・ドリル
ダ
25 せん孔機
26 アース・オーガー
ハンマ・オーガ・バイブロ
油
圧
駆
動
装
吊
り
具
置
27 ペーパー・ドレーン・マシン
28 地下連続壁施工機械
等
滑
ブ
駐
Ｆ
走
行
部
ブ
レ
車
レ
ー
レ
キ
キ
ー
ロ
ッ
ク
ッ
チ
操
縦
装
置
イ
ヤ
・
ロ
配
鉄
ー
33 アスファルトフイニッシャー
34 スタビライザ
35 ロードプレーナー
36 ロードカッター
輪
ラ
電
37 コンクリート吹付機
38 ボーリングマシン
盤
配
線
絶
縁
ア
31 ドリルジャンボ
32 ロードヘッダー
キ
ラ
ク
Ｇ
電
気
装
置
ー
ブ
ク
タ
29 ローラー
30 クローラドリル
車
ー
39 重ダンプトラック
40 ダンプトラック
ス
41 トラックミキサー
42 散水車
43 不整地運搬車
44 コンクリートポンプ車
Ｈ
そ
の
他
点
検
者
南　勇気
㊞
⒝
45 その他
点
検
日
年　月　日
Ｈ
・
・
点
検
者
１．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の
代表者が所長に届け出ること。
年
（油圧ショベル）
16 ドラグライン
17 クラムシェル
ワイヤロープ・ﾁｪｰﾝ
ワイヤ・ライフライン
点
検
日
14 パワー・ショベル
15 ドラグ・ショベル
置
ト
操
床
降
装
ウ
照
う
昇
報
ア
8 ブル・ドーザー
9 モーター・グレーダー
12 スクレーパー
13 スクレープ・ドーザー
回
各バ
ケ
ッ
ト
種ブーム・アーム
ロ
ッ
ク
警
6 高所作業車
7 ゴンドラ
10 トラクターショベル
11 ずり積機
点検結果
⒜
⒝
点検事項
後方監視装置
Ｃ
ゴ
ン
ド
ラ
受　付　確　認　者
・
掛
車両5,000 千円Ｈ25 年 10 月 30 日
受　付　番　号
巻
玉
加入額
・アウトリガーは全張出しとし、ピンを入れて下さい。
・吊り荷の荷重を計測する場合は、エンジンをふかさず、ゆっくり巻き上げメーターを読んで下さい。
・吊り上げる反対の方向で操作して下さい。
・AMLキーは作業所長に預けて下さい。
主
他照
大型１種、移動式クレーン免許
接触防止措置等セーフティセンサーを取り付ける
担
当
者
110
旋回警報装置
資　格　の　種　類
定年次 H24 年 10 月 20 日
自有移動式クレーン
主効期
月次Ｈ25 年 5 月 10 日等の性能検査
検期
有効期限
査限
特　定
年
月
日
機械等の特性・
その他
その使用上注意
すべき事項
・
自　社
（副）山口　貴
任　意　保　険
年
型枠組立現場
氏　名
運　転　者
（取扱者）
Ｈ6
自　社
使　用　場　所
管理番号
（整理番号）
製造年
25トン×10ｍ
中央区重機㈱
㊞
A
ク
レ
ー
ン
部
（
上
部
旋
回
体
）
安過負荷防止装置
全
フックのはずれ止め
装
置起伏制御装置
㊞
車両系建設機械等
点検結果
⒜
⒝
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
点検事項
06-6578-××××
株式会社　中島建設(二次）
南　隼人
移動式クレーン等
㊞
このたび、下記機械等を右面の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、お届けします。
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。
記
使用会社名 (b)
代表者名
名　称
代表者名
２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ
✓ 印を記入すること。
３．自社の点検表にて点検したものは、その点検表を貼付する（転記の必要はなし）。
㊞
淺沼様式第１1号
平成
25 年
6月
5日
【記入要領】
機　械　名
Ⅰ．点検結果の⒜は、機械所有会社の確認欄とし、⒝は持込会社又は機械使用会社の確認欄とする。
移動式クレーン
車両系建設機械
等
使用届
元請が確認するときは、⒝欄を利用すること。
1 クレーン
Ⅱ．機械名（１）から（６）まではＡ、Ｂ欄を、（７）Ｃ欄を、（８）から（38）までは、Ｄ、Ｅ、Ｆ、Ｇ欄を、（39）から
2 移動式クレーン
3 デリック
（43）まではＢ欄を、（44）はＢ、Ｄ、Ｅ欄を使用して点検すること。
4 エレベーター
5 建設用リフト
持込時の点検表
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
一次会社名
青木工務店㈱
殿
持込会社名
（　二　次）
㈱中島建設
代表者名
大谷　圭人
所有会社名（a）
㈱中島建設
（現場責任者）
電　話
メ　ー　カ　ー
ドラグショベル（クレーン機
機　械
能バックホウ）
持込年月日Ｈ25 年
6
大谷　圭人
港区機械㈱
月 18 日
使　用　場　所
搬出予定年月日Ｈ25 年
9
月 30 日
氏　名
（正）谷口　友
運　転　者
（取扱者）
管理番号
（整理番号）
製造年
機体重量5トン
バケット要領　0.22㎥
Ｈ7
地山掘削作業に伴う土止め支保工現
場
年
自　社
・
自　社
101
リースの区別
・
定年次 H24 年 10 月 20 日
自有移動式クレーン
主効期
月次Ｈ25 年 5 月 10 日等の性能検査
検期
有効期限
査限
特　定
年
月
日
制
御
装
置
・
作
業
装
置
巻
・
起
伏
・
ク
ラ
補
巻
旋
回
ッ
ブレーキ・ロック
ヘ
ッ
ド
ガ
ー
ジ
ブ
照
滑
車
操
フック・バケット
用
具
そ操
の性
作
装
置
能
表
示
ン
ク
ロ
ー
警
報
装
置
対物
3,000 千円
その他
有　効　期　限
加入額
受　付　番　号
受　付　確　認　者
明
Ｃ
ゴ
ン
ド
ラ
⒜
(注）
リ
ダ
ハンマ・オーガ・バイブロ
油
圧
駆
動
装
ブ
駐
指
示
器
照
Ｆ
走
行
部
ブ
置
ベ
ッ
セ
ル
Ｇ
電
気
装
置
ょ
業
う
床
昇
降
装
置
電
気
装
置
年　月　日
25 ・ 6 ・ 4
ー
レ
キ
ロ
ッ
ヤ
・
鉄
ー
月
日
24 リバース・サーキュレー
ション・ドリル
25 せん孔機
26 アース・オーガー
27 ペーパー・ドレーン・マシン
28 地下連続壁施工機械
29 ローラー
30 クローラドリル
31 ドリルジャンボ
32 ロードヘッダー
33 アスファルトフイニッシャー
34 スタビライザ
35 ロードプレーナー
36 ロードカッター
輪
ラ
電
37 コンクリート吹付機
38 ボーリングマシン
盤
配
線
絶
縁
ア
22 くい抜機
23 アース・ドリル
ク
置
ロ
20 コンクリート圧砕機
21 くい打機
キ
装
イ
18 バケット掘削機
19 トレンチャー
キ
ー
縦
配
装
レ
ー
ブ
操
ア
降
レ
車
チ
ク
昇
車
ッ
タ
ー
等
ラ
灯
ガ
具
ク
左折プロテクター
リ
り
ー
39 重ダンプトラック
40 ダンプトラック
ス
41 トラックミキサー
42 散水車
43 不整地運搬車
44 コンクリートポンプ車
Ｈ
そ
の
他
点
検
者
谷口　友
㊞
⒝
45 その他
点
検
日
年　月　日
Ｈ
・
・
点
検
者
１．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の
代表者が所長に届け出ること。
年
置
ラ
向
Ｈ
ー
ヤ
ワイヤ・ライフライン
点
検
日
ム
ブ
滑
方
作
ー
吊
ー
り
ア
チ
ラ
突
・
ル
ミ
ト
ム
ド
種
ウ
ー
ジ
ッ
各
後
置
ワイヤロープ・ﾁｪｰﾝ
イ
前
ド
キ
後方監視装置
車両5,000 千円Ｈ25 年 10 月 30 日
・荷の吊り上げの作業について一定の合図を定めるとともに、合図を行なう者を指名して、その者に合図を行なうようにして下
機械等の特性・さい。
その他
・吊り上げた荷と接触又は吊り上げた荷の落下により労働者に危険が生じるおそれがある箇所に労働者を立ち入らせないよう
その使用上注意に安全措置を講じて下さい。
すべき事項
・車輌系建設機械の構造及び材料に応じて定められた負荷させることができる最大の荷重を掛けて作業を行なわないで下さ
い。
ブ
Ｅ
作
業
装
置
14 パワー・ショベル
15 ドラグ・ショベル
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
ー
バケット・ブレード
ワイヤロープ・チェーン
掛
装
12 スクレーパー
13 スクレープ・ドーザー
（油圧ショベル）
明
作
8 ブル・ドーザー
9 モーター・グレーダー
16 ドラグライン
17 クラムシェル
置
ガ
ラ
10,000 千円
装
リ
走ク
行ハ
部タ
搭乗者
報
ト
ー
100,000 千円
警
ウ
玉
安
全
装
置
等
各バ
ケ
ッ
ト
種ブーム・アーム
ロ
ッ
ク
ア
レ
自動車
Ｈ25 年 10 月 30 日検査証Ｈ25 年 10 月 30 日
有効期限
回
チ
ブ
対人
淺　沼　組　確　認　欄
主
資　格　の　種　類
車輌系建設機械(整地等）運転技能講習（3ｔ以上）移動式クレーン
免許等
B
車
両
部
（
下
部
走
行
体
）
Ｄ
安
全
装
置
旋回警報装置
他照
接触防止措置等セーフティセンサーを取り付ける
担
当
者
安過負荷防止装置
全
フックのはずれ止め
装
置起伏制御装置
リ　ー　ス
車輌系建設機械(整地等）運転技能講習（3ｔ以上）移動式クレーン
免許等
（副）山口　貴
任　意　保　険
規　格　・　性　能
㊞
旋
6 高所作業車
7 ゴンドラ
10 トラクターショベル
11 ずり積機
点検結果
⒜
⒝
✓
✓
✓
点検事項
巻過防止装置
A
ク
レ
ー
ン
部
（
上
部
旋
回
体
）
㊞
車両系建設機械等
点検結果
⒜
⒝
点検事項
06-6578-××××
株式会社　中島建設(二次）
大谷　圭人
移動式クレーン等
㊞
このたび、下記機械等を右面の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、お届けします。
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。
記
使用会社名 (b)
代表者名
名　称
代表者名
２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ
✓ 印を記入すること。
３．自社の点検表にて点検したものは、その点検表を貼付する（転記の必要はなし）。
㊞
淺沼様式第１２号
平成
25 年
6月
17 日
持込時の点検表
（点検）平成
25 年
6月
電動工具　・電気溶接機等
電動工具
持込機械等
等
使用届
機　械　名
電気溶接機
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
一次会社名
青木工務店㈱
殿
持込会社名
（　二次）
㈱中島建設
代表者名
大谷　圭人
（現場責任者）
Ａ
電
動
丸
の
こ
Ｂ
ア
ー
ク
溶
接
機
Ｃ
ウ
イ
ン
チ
Ｄ
コ
ン
プ
レ
ッ
サ
ー
点検事項
ア
㊞
ー
ス
線
Ｅ
ボ
ー
リ
ン
グ
マ
シ
ン
Ｆ
鉄
筋
曲
げ
機
ＧＨ
電
動
チ
ェ
ー
ン
ブ
ロ
ッ
ク
Ｉ
Ｊ
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
接地クランプ
✓
14 日
【機　械　名】
① 電動カンナ
② 電動ドリル
③ 電動丸のこ
④ グラインダー等
⑤ アーク溶接機
⑥ ウインチ
⑦ 発電機
⑧ トランス
⑨ コンプレッサー
⑩ 送風機
キャップタイヤ
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
⑪ ポンプ類
コ
✓
✓
⑫ ミキサー類
接地端子の締結
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
⑬ コンベヤー
このたび、下記機械等を右面の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、お届けします。
充電部の絶縁
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
⑭ 吹付機
なお、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。
自動電撃防止装置
✓
⑮ ボーリングマシン
絶縁ホルダー
✓
⑯ 振動コンパクター
溶接保護面
✓
⑰ バイブレーター
操作スイッチ
✓ ✓ ✓
絶縁抵抗測定値
100
電　話
06-6578-××××
記
№
機　械　名
規　格
性　能
管理番号
受付番号
Ａ
電動丸のこ
100Ｖ×450Ｗ
Ｂ
アーク溶接機
200Ｖ×7.5ｋｗ
250A
7-2
Ｃ
ウインチ
100Ｖ×750Ｗ
100kg吊り
7-3
Ｄ
コンプレッサー
200Ｖ×3.7ｋｗ
Ｅ
ボーリングマシン
200Ｖ×7.5ｋｗ
Ｆ
鉄筋曲げ機
200Ｖ×2.2ｋｗ
～22ｍｍ
7-6
Ｇ
電動チェーンブロック
100Ｖ×750Ｗ
0.5トン吊り
7-7
7-1
持込年月日
搬出予定年月日
Ｈ25 年
年
Ｈ25 年
年
Ｈ25 年
年
7-4
Ｈ25 年
年
7-5
Ｈ25 年
年
Ｈ25 年
年
Ｈ25 年
Ｈ
Ｉ
【機械名】は右の①～⑳の名称をお書き下さ
い。
※「⑳その他」の場合はカッコ内に名称を記入
して下さい。
Ｊ
6 月 18 日
月
日
6 月 18 日
月
日
6 月 18 日
月
日
6 月 18 日
月
日
6 月 18 日
月
日
6 月 18 日
月
日
6 月 18 日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
点検者
取扱者
富岡　晃
富岡　晃
谷口　友
谷口　友
石橋　孝之
石橋　孝之
富岡　晃
富岡　晃
秋田　努
秋田　努
森田　俊之
森田　俊之
富岡　晃
富岡　晃
ネ
ク
タ
✓
20
50
✓
✓
100
100
50
⑱ 鉄筋加工機
40
✓
各種ブレーキの作動
⑳ その他
手すり・囲い
（　）
フックのはずれ止め
✓
ワイヤロープ・チェーン
✓
滑
✓
車
回転部の囲い等
危
険
表
✓
✓
示
そ　の　他
圧力スイッチ
✓
安
全
弁
✓
圧
力
計
✓
・100Ｖの機械は3芯コードリール及び3Ｐコネクター（接地極付）を準備しますので、接地極付コン
機械の特性、その他その
セントを支給願います。
使用上注意すべき事項
(注）
・200Vの機器については、分電盤内の取り付スイッチの指示をお願いします。
淺　沼　組　確　認　欄
担
当
者
受　付　確　認　者
１．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の
代表者が所長に届け出ること。
２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ✓印を記入すること。
３．絶縁抵抗の測定については、測定値（ＭΩ）を記入すること。
年
月
日
⑲ 電動チェーンブロック
４．持込機械届受理証を持込機械に貼付すること。
淺沼組
確認欄
淺沼様式第１3号
平成
25 年
6月
17 日
通勤用車両届
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
殿
一次会社名
青木工務店㈱
使用会社名
（　二　次）
㈱中島建設
住
所
大阪市平野区喜連○-△
代表者名
大谷　圭人
（現場責任者）
㊞
貴作業所の工事を施工するにあたり、下記の通り車両を運行しますのでお届けいたします。
記
1
運
転
者
氏
名大谷　圭人
住
所大阪市中央区難波千日前×－××
同乗者
2
運
転
者
名富岡　晃
住
所大阪市阿倍野区阪南町×ー×
3
氏
名
住
所
同乗者
4
運
転
者
氏
名
住
所
同乗者
5
運
転
者
氏
名
住
所
同乗者
なにわ550ね5678
1 人使用期間Ｈ25 年
氏
同乗者
運
転
者
車　番
車　番
6
月 18 日～Ｈ26 年 11 月
6
日
なにわ500も2951
人使用期間Ｈ25 年
6
月 18 日～Ｈ26 年
7
月 31 日
車　番
人使用期間
年
月
日～
年
月
日
年
月
日～
年
月
日
年
月
日～
年
月
日
車　番
人使用期間
車　番
人使用期間
淺沼組
確認欄
淺沼様式第14号
平成
25 年
6月
17 日
通勤用マイクロバス・工事用車両届
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
殿
通勤用マイクロバス、工事車両届は、様式15
号、運行経路図を添付してください。
一次会社名
青木工務店㈱
使用会社名
（　二　次）
㈱中島建設
住
所
大阪市平野区喜連○-△
代表者名
大谷　圭人
（現場責任者）
㊞
貴作業所の工事を施工するにあたり、下記の通り車両を運行しますのでお届けいたします。
記
用途（該当を○で囲む）
通勤用マイクロバス
使用期間
Ｈ25
所有者氏名
車
両
運
転
者
自
賠
責
6
月
18 日
工事用
～
Ｈ26
年
4
月
26 日
社有車
安全運転管理者氏名
種類・型式
小型トラック（2ｔ）
車検期限
車両番号
なにわ500は2933
駐車場所
（該当を○で囲む）
氏　名
谷口　友
所　属
（雇用主）
㈱中島建設
住　所
松井　利夫
Ｈ26
年
作業場内
11 月
・
奈良市春日町××番地
普通免許
免許番号
501876358182
保険会社名
損保ジャパン
証券番号
０－８９６７５号
保険期間
対　人
25 日
その他
免許の種類
保険会社名
任
意
保
険
年
・
Ｈ25
年
6
月
1
東京海上日動火災保険
10,000 万円
保険期間
（注）１．この届出書は車両ごとに提出すること。
２．運行経路図も作成のこと。
年
～
Ｈ26
年
5
月
証券番号
対　物
Ｈ25
日
6
7158605
1,000 万円
月
1
日
～
31 日
Ｈ26
搭　乗　者
年
5
月
1,000 万円
31 日
淺沼組
確認欄
淺沼様式第１５号
平成
25 年
6月
17 日
運行　経　路　図
大谷　圭人
同
乗
者
氏
名
島田　正行
所要時間（片道）
距離
日本橋　→　長堀橋　→　上本町１丁目　→　京阪東口　→　作業所
運
行
順
路
(堺筋）　（長堀通り）　（上町筋）　（土佐堀通り）
（※交通危険マップを記入のこと）
略
図
約
時間
15
分
10 ｋｍ
淺沼組
確認欄
淺沼様式第１6号
平成
25 年
8月
1日
有機溶剤・特定化学物質等持込使用届
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
殿
一次会社名
青木工務店㈱
使用会社名
（　二　次）
㈱中島建設
住
所
大阪市平野区喜連○-△
代表者名
大谷　圭人
（現場責任者）
㊞
このたび、下記の有機物質・特定化学物質等を持込・使用するのでお届けします。なお、使用に際しては、ＭＳ
ＤＳ（化学物質等データシート）内容を掲示し、作業員に対して周知を行うとともに関係法規を遵守します。
記
商　品　名
メ　ー　カ　ー　名
搬入量
種　別
含　有　成　分
ビニボン100
関西ペイント
30ｋｇ
塩ビ塗料
トルエン・キシレン
同上　シンナー
〃
36ｋｇ
シンナー
〃
コポンPR塗料液
日本ペイント
20ｋｇ
エポキシ塗料
トルエン・MIBK
同上　硬化剤
〃
20ｋｇ
〃
アシン類
コポンPシンナー
〃
40ｋｇ
〃
トルエン・MIBK
使　用　材　料
使　用　場　所
倉庫棟地下１階及び集配室塗装工事
保　管　場　所
事務所横材料置場に専用のコンテナハウ
スを設置
使　用　期　間
H25
年
8
月
使用機械
又は工具
ハケ塗り又はローラー塗り
3
H25
日
～
年
10 月
31 日（予定）
氏　名富岡　晃
作業主任者等
Ｓ　Ｄ　Ｓ
換気等対策
(注）
作業手順書
添　付
（
有
・
無
）
ＳＤＳ
添　付
（
有
・
無
）
塗装開始から乾燥するまで、送風機にて送排気する。（エポキシ塗料の場合）
１．商品名、種別、含有成分等は材料に添付されているラベル成分表等から写しを記入して下さい。
２．危険物とは、ガソリン、灯油、プロパン、アセチレンガス等をいいます。
３．有害物とは、塗装、防水などに使用する有機溶剤、特定化学物質などをいいます。
淺沼組
確認欄
淺沼様式第１7号
平成
25 年
6月
15 日
火　気　使　用　願
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
作業所
殿
一次会社名
青木工務店㈱
使用会社名
（　次）
㈱中島建設
住
所
大阪市平野区喜連○ー△
代表者名
大谷　圭人
（現場責任者）
㊞
下記の要領で火気を使用したく許可願います。なお、火気使用の終了時には、必ずその旨報告致します。
記
使用場所
屋上の手摺取り付け
溶接、溶断、圧接、防水、乾燥、採暖、
使用期間
6
月
20 日
～
7
月
31 日
湯沸、炊事、その他（　）
使用時間
（原則）
8
時
30 分
～
17 時
00 分
使用目的
火気の種類
電気、ガス、灯油、重油、木炭、薪、その他（
)
消火器、防火用水、消化砂、防炎シート、受皿、標識、監視
管理方法
取扱上の注意（
火元責任者
)
東村　翔
（後始末巡回者）
火気使用
責
任
者
西村　剛
防火管理者と担当係員は、淺
沼組職員名を記載してください。
（注）　使用目的、火気の種類、管理方法は該当事項を○で囲んで下さい。
許可
第
5
号
許可年月日
Ｈ25
年
6
月
14 日
防火管理者
新庄　勇気
㊞
担当係員
西田　悟
㊞
火気使用許可
１．火花及び切断層は必ず受皿で受けること。
許
可
条
件
２．作業場所には粉末消火器を配置すること。
３．作業終了後は火のないことを確認すること。
（注）　毎日時間で管理する場合は、この様式を参考にして書式を作成して下さい。
淺沼組
確認欄
淺沼様式第１８号
平成
事業所名
大阪ビル新築工事
所長名
星山　万一
25 年
6月
作業所
殿
一次会社名
青木工務店㈱
届出会社名
（　二　次）
東工務店
住
所
藤井寺市藤井寺○ー△ー◇
代表者名
東　賢治
㊞
中小事業主・一人親方等就労届
このたび、貴事業所における当社受注工事を施工するにあたり、下記の中小事業主・一人親方等に
作業を行なわせますので報告いたします。
なお、労災保険に特別加入していない者につきましては、強力に加入を勧め、必要な補償が受け
られますよう尽力いたします。
また、工事の施工、安全管理等につきましては十分監督指導を行い万全を期しますと共に、万一
労災事故等が発生した場合は責任をもって解決し、貴社に一切のご迷惑をおかけいたしません。
記
事業主・親方名
東　賢治
15 日
労災上積補償加入
有　・無
補償金額
下請・再下請の区分
有
・
無
円
下
・
再
有
・
無
円
下
・
再
有
・
無
円
下
・
再
有
・
無
円
下
・
再
有
・
無
円
下
・
再
有
・
無
円
下
・
再
有
・
無
円
下
・
再
有
・
無
円
下
・
再
（注）　労災特別加入申請書（写）及び労災上積補償加入証書（写）を添付すること。
淺沼様式第20号
新規入場日
送り出し教育兼新規入場者教育実施報告書
（個人票）
1/2
作業所名
送り出し教育実施記録
教育実施日
送り出し教育実施者は、送り出し教育ト
◆新規入場した下記の作業員に対して、送り出し教育を実施いたしました。
レーナー研修受講者が教育する。
1.　施工する工事内容・範囲・工期
2.　施工要領・作業手順
3.　当該作業所の安全施工サイクル
4.　当該作業所のルール
5.　事故・緊急時の退避、応急処置、連絡
の方法
6.　持込機械・器具・用具の点検と報告
年　月　日
教
育
実
施
者
年　月　日
会社名：
15-0000
送り出し教育トレーナー研修修了証　№　氏　名：
㊞
（
サ
イ
ン
可
）
ふりがな
性別
氏　名
男・女
職　種
経験年数
生　年　月　日
トレーナー教育修了№を記載する
Ｓ
年　・年　月　日
Ｈ
年　齢
血液型
Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ
才 RH（＋・－）
電　話
現住所
携帯電話
緊急時
連絡先
住　所
電話
氏　名
続　柄妻・父・母・兄弟姉妹・その他（　）
所属会社（　次）
一次会社
・あなたは事業主、又は一人親方ですか？
□　はい　・　□　いいえ
□事業主　□一人親方
雇用形態「はい」とお答えの方は、労災保険の特別加入をしていますか？（特別加入を証明する書類で確認） □ 加入している　□ 加入していない
「いいえ」とお答えの方は、雇入れ通知書等は交わしていますか？
□交わしている　□　交わしていない
受診日　：
年　月　日
血　圧（最高：　最低：　）
□受けた
健康診断
□受けてない
受診予定日　：（　年　月　日）
既往症のある・なしを確認する
特　殊
平成
年
月　日　①じん肺、　②石綿、　③振動病、　③有機溶剤、　④その他（　）
健康診断
・あなたは既往症又は現在治療中の病気が有りますか?
既往症
（高血圧・低血圧・狭心症・糖尿病・難聴・むち打ち症・腰痛・夜盲症・熱中症・その他（　）
□ ない
・あなたに既往症がある場合、制限なく作業ができますか？
□　できる　・　□　できない
（取得した資格の番号に○印を付けること。）
免許・技能講習等資格記入欄
□ある
職　長　・　安　推　者
1.　職長教育修了者
2.　職長・安全衛生責任者教育修了者
3.　同リスクアセスメント教育修了者
4．　安全衛生推進者
免　許
1.　クレーン・デリック運転士（5ｔ以上）
2.　移動式クレーン（5ｔ以上）
3.　発破技士
作　業　主　任　者（技能講習）
7.　コンクリート造工作物解体等作業主任者
8.　コンクリート破砕器作業主任者
9.　ずい道等の掘削作業主任者
10.　ずい道等の覆工作業主任者
11.　酸素欠乏危険作業主任者（第一種）
12.　酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者（第二種）
13.　はい作業主任者
14.　有機溶剤作業主任者
4.　火薬類取扱保安責任者（甲･乙）
5.　危険物取扱者（甲･乙･丙）
6.　潜水
15.　特定化学物質等作業主任者
16.　石綿作業主任者
17.　木材加工用機械作業主任者
7.　電気工事士（第一種・第二種）
18.　その他（　）
8.　その他（　）
作　業　主　任　者（技能講習）
1.　地山掘削作業主任者
2.　土止支保工作業主任者
3.　型枠支保工組立等作業主任者
4.　足場組立等作業主任者
5.　鉄骨組立等作業主任者
6.　木造建築物組立等作業主任者
技　能　講　習
1.　床上操作式クレーン運転（5ｔ以上）
技　能　講　習
8.　フォ－クリフト運転者（1ｔ以上）
9.　高所作業車（１０m.以上）
10.　不整地運搬車（１t以上）
11.　その他（　）
特　別　教　育
1.　クレーン運転（5t未満）
2.　移動式クレーン運転（１ｔ未満）
特　別　教　育
15.　特定粉じん作業
16.　アーク溶接作業
17.　研削砥石取替え試運転業務
18.　ボ－リングマシンの運転
19.　特定粉じん作業
20.　ずい道坑内作業
21.　酸素欠乏危険作業
22.　フォークリフト運転者（1ｔ未満）
3.　玉掛作業（1ｔ未満）
23.　石綿使用建築物等解体作業
4．　車輌系建設機械3t未満（整地・運搬） 24.　電気取扱（低圧・高圧）
5．　車輌系建設機械3t未満（基礎工事用） 25.　酸素欠乏危険作業
6．　車輌系建設機械3t未満（解体用）
26.　巻き上げ機（ウインチ）の運転
7．　車輌系建設機械（杭打機の作業装置） 27.　その他（　）
8．　車輌系建設機械（締固め用・ローラー）
作業従事者教育の受講も確認する。
2.　小型移動式クレーン運転（１ｔ以上5ｔ未満）
9．　コンクリートポンプ車の作業装置の操作
3.　玉掛作業（1ｔ以上）
10.　床上操作式クレーン運転（5t未満）
4.　ガス溶接
11.　高所作業車の運転（１０m.未満）
5.　車輌系建設機械３ｔ以上（整地・運搬） 12.　不整地運搬車（１t未満）
作　業　従　事　者　教　育　1.　丸のこ等取扱い作業従事者教育
2.　振動工具取扱い作業従事者教育
6.　車輌系建設機械３ｔ以上（基礎工事用） 13.　ゴンドラの操作
7.　車輌系建設機械３ｔ以上（解体用）
14.　建設用リフトの運転
淺沼組職員が記載する。
ISO14001環境に関する訓練のニーズに適応しているか
該当の要員　（●印）
○　著しい環境影響の原因となりうる作業を行う要員
ニーズに適応の確認　（●印）
①自覚 ②作業手順③能力確認
○　○　○　備　考
ニーズに適応とは？
①環境に関する事項を自覚している
②作業手順通りにできる
③資格、経験、訓練に基づく能力がある
[注１]要員欄の該当要員に●印をし、要員の特定をする。特定した要員に対する各々のニーズに適応しているか確認し●印をする。
送り出し教育兼新規入場者教育実施報告書（個人票）
2/2
【特記事項】
作業所で　の誓約事項
《作業する人の実施事項》
Ⅰ[安全・衛生に関する事項]　（労働安全衛生法・労働安全衛生規則に定められた事項等）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
服装は作業に適したものとし、保護帽・安全靴・安全帯は正しく着用します。
高所作業（2M以上）や墜落の危険がある作業では必ず安全帯を使用します。
朝礼には遅刻せず、必ず参加します。
作業開始前に安全ミーティングを行い作業に関する注意事項を確認します。
使用機械器具の始業前点検は必ず実施します。
資格の必要な作業では、免許証・修了証は常時携帯します。
吊り荷の下等立入り禁止区域には絶対に入りません。
手すり等の安全施設は勝手に取り外したりしません。作業上やむを得ず取り外しが必要な場合は、事前に元請の承諾を受け、
作業終了後は直ちに復旧します。
指定場所以外での喫煙はしません。
休憩所・便所等の共同施設は、きれいに使用します。
身の回りの安全は、自分でチェック・確認します。
指導・指示は素直に聞いて改善します。
作業所では決められたルールを守って、安全作業に努めます。
作業中に負傷した場合は、軽微なケガでも、職長を通じ速やかに報告します。
近道行為等の不安全行動は、決して行いません。
自分のゴミは自分で持ち帰ります。
Ⅱ[通勤・工事車両に関する事項]
1
2
3
通勤車両の駐車場利用は許可を得て、当作業所の規則を厳守します。
通勤車両はできるだけ相乗りをし、道具等の手荷物が無い場合は公的機関を利用します。
資材搬入車両は打合せ時間を守らせ、現場場内においてはガードマンの指示に従います。
（運搬業者・搬入業者への指示徹底）
Ⅲ[品質に関する事項]
1
2
3
施工図・施工要領書を遵守して作業します。
一作業が終了した時点で自主検査（工程内検査）を実施し、報告します。
毎日の安全・工程打合せには、必ず出席します。（職長・安全衛生責任者）
Ⅳ[環境に関する事項]
1
2
3
4
5
新規入場教育及び、朝礼・安全衛生協議会・安全大会等で環境マネジメントシステムの教育を受け、システムの定着に協力
します。
必要以上の騒音・振動を出さないように作業します。騒音・振動を発生する作業は事前に報告し、協議します。作業所に近
接して住宅等がある場合は、不用意な大声や音を出しません。
大気汚染防止を積極的におこないます。使用機械（エンジン付）は出来る限り排気ガス対策を使用し作業中は空ふかしをや
め、昼休み・休憩時及び使用しない時はエンジンストップを励行します。
産業廃棄物の適正処理（指定場所への分別）及び減量化を徹底します。
緊急時の連絡方法、緊急経路図を掲示物にて確認し、また緊急時の資材・機材（消火器等）の設置場所を確認し、作業所
内で異変（災害・火災等）を発見したら、職員へ連絡し指示を仰ぎ行動します。
教育実施日
①工事概要・組織・近隣協定事項
新規入場 ②安全衛生方針・工事安全衛生目標
者教育実 ③作業所のルール・規則
施記録 ④危険作業、立入禁止箇所
教
育
⑤法令等の遵守
本
人
記
入
確
認
・
誓
約
年　月　日
実会社名
施
者役職氏名
私は、送り出し教育及び新規入場者教育で説明のあった内容についてよく理解し、作業所の安全衛生に関する
規則や指示を守ります。
尚、記載された個人情報については、下記【注2】に示す通り、業務上の使用に同意します。
平成　年　月　日
本人署名：
（サイン）
【注2】　この書類に記載された個人情報は、適正配置の確認や緊急連絡等、労務・安全衛生管理の為に使用します。
又、関係法令の規定に基づき、災害発生時等において、記載内容の一部を第三者に提供する場合があります。
尚、個人情報保護に関する関係法令等を遵守し、安全管理についても適切な措置を講じます。
作
業
所
確
認
欄
統括安全
衛生責任者
確認実施日
元方安全
衛生管理者
安全担当者
：平成　年　月　日

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