全建統一様式第5号元　請確認欄作　業　員　名　簿 24 ( 平成年 7 月 9 日　作成　) 提出日事業所の名称丸の内ビル（鹿島建設用）所　長　名夏川　二郎一　次会社名本書面に記載した内容は、作業員名簿として、安全衛生管理や労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。殿大山建設株式会社代表者名ふりがな氏　名まじま　けんじ 1 間島　健児型枠大工主能型枠大工墨出大工主現　住　所（TEL）最　近　の健康診断日経験年数年　齢家族連絡先（TEL）血　圧血液型 ( 0473-56-8030 ) Ｈ25 年 4 月 1 日Ｓ49 年 6 月 10 日Ｓ31 年 4 月 20 日浦安市堀江1350 特　殊健康診断日雇入・職長特別教育Ｈ25 年 6 月 1 日職長教育技能講習有・無 ] [建退共加入の有無建退共手帳所有の有無入場年月日教　育・資　格・免　許種　類㊞山田　一郎免　許玉掛（1ｔ以上） 2級建築施工管理受入教育実施年月日年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無年月日有年月日無 A 39 年 57 歳 ( 02887-2-6346 ) 116 栃木県塩谷郡藤原町滝596 Ｓ52 年 9 月 15 日Ｓ26 年 3 月 20 日江東区大島8-15-3当社小名木寮～ 79 じん肺 ( 03-3683-1256 ) Ｈ25 年 4 月 1 日年月日建設用ﾘﾌﾄ型枠支保工 B 36 年 62 歳秋田県仙北郡田沢湖町梅沢257 Ｓ58 年 9 月 15 日Ｓ34 年 6 月 8 日江東区大島8-15-3当社小名木寮 30 機械運転工 ( 01875-2-3325 ) 156 ～ 90 ( 03-3683-1256 ) Ｈ25 年 4 月 1 日年月日年 54 歳秋田県仙北郡角館町西長野1972 Ｈ2 年 9 月 15 日Ｓ35 年 12 月 7 日江東区大島8-15-3当社小名木寮 ( 01875-2-3325 ) 125 ～建設用ﾘﾌﾄ型枠支保工 80 ( 03-3683-1256 ) Ｈ25 年 4 月 1 日Ｈ25 年 6 月 1 日 O 岩手　二郎 28 型枠大工 ] 代表者名 AB 福島　四郎やまがた　しんいち 5 安秋田　一郎いわて　じろう 4 現技ふくしま　しろう 3 型枠大工生年月日 ※ 職あきた　いちろう 2 職　種雇入年月日有・無日月次）会社名株式会社　山田工務店㊞大山　一郎 [建退共加入の有無番号（ 2 年未山形　信一年 52 歳鹿児島県川内市大神字山田932 Ｈ25 年 6 月 15 日Ｈ8 年 9 月 3 日江東区大島8-15-3当社小名木寮 ( 09972-2-3345 ) 120 ～ 73 振動 ( 03-3683-1256 ) Ｈ25 年 7 月 1 日年月日電気取扱い（低圧）ｸﾚｰﾝ（5ｔ以上）電気工事士 B 0 年年月 17 日年年年月月日年月日年月月日月日歳日年年年日歳年年月 ( 02476-2-2541 ) 105 福島県田村郡小柳町字舟引18 歳年年歳月日歳日年年月日歳 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) （注）　1. ※ 印欄には次の記号を入れる。現･･･現場代理人･･･作業主任者（注２.）主女･･･女性作業員･･･主任技術者技･･･職長職能安　･･･安全衛生責任者･･･能力向上教育未･･･18歳未満の作業員再基･･･基幹技能者･･･危険有害業務・再発防止教育（注）　2. 作業主任者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業主任者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。年～月 80 日年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月～日年月日（注）３．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する｡（注）４．各社別に作成するのが原則であるが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。（注）５．資格・免許等の写しを添付すること。