FAX または郵送してください（様式 1） ※受講決定後、期日までに ①最終学歴の卒業証明書（6 ヶ月以内発行の原本） ②（該当の方）研修修了証などの提出が必要です【くわしくは募集要項へ】。受信のご確認をお願いいたします。 FAX ０７２１－５２－４７４７＜封筒の書き方＞〒５８６－８５１１郵送の場合ファックスの場合 ★FAX の場合は必ずお電話にて大阪府河内長野市小山田町１６８５大阪千代田短期大学福祉実務研修センター電話０７２１－５２－４１４１平成 27 年度実務者研修申込書在中介護福祉士実務者研修（通信課程）申込書下記の情報で研修管理をいたしますので、正確にご記入ください。申込種別申込日：平成 27 年月日 ← 法人申込の場合、 □法人（施設・事業所等） □個人受講決定後、書類に公印の捺印が必要です。ふりがな姓氏名現住所年齢名〒歳生年月日年月日－（電話番号）（ FAX 番号性別連絡先－）－従事期間 3 年男・女 □平成年かつ従事日数 540 日を満たす □すでに満たしている予定年月 ※本申込書の受付通知送付先月 □大学入学資格を有する □高等学校（卒業／卒業見込）出願資格 ⇒学校名：（）高等学校 □高等学校卒業程度認定試験合格 □その他（記入してください） □個別の入学資格審査により「入学資格認定書」を交付済み所持資格等の番号を ○ で囲んでください。１、所持資格なし２、訪問介護員 1 級３、訪問介護員２級４、訪問介護員３級５、介護職員初任者研修６、介護職員基礎研修７、認知症実践者研修８、喀痰吸引等研修該当する方は数字を ○ で囲んでください。２、本学「訪問介護員 2 級課程」または「介護職員初任者研修」修了者１、本学卒業生法人名勤務先施設・事業所等名所在地〒－ ▽介護福祉士の資格取得をめざす理由をご記入ください。個人情報は、本学運営以外の目的に使用することはありません。また、法令に従って責任をもって管理いたします。＜本学使用欄＞受付平成 27 年月日受付者受理番号