保険外併用療養費等 平成２７年５月１日現在 ※下記料金は、消費税及び地方消費税を含む。 特別室差額使用料 1日につき 特別室(A) 1日につき 特別室(B) 1日につき 個室（A) 1日につき 個室（B) 1日につき LDR 1日につき 準個室 人間ドック 1回につき 短期人間ドック(1泊2日コース) 1回につき 外来人間ドック(Aコース) 1回につき 外来人間ドック(Bコース) 分娩等 1件につき 分娩介助料 1日につき 新生児管理保育料 1日につき 乳児管理保育料 避妊リング 1回につき リング挿入 1回につき リング除去1回 1回につき リング挿入と除去同時 人工授精 1ヶ月検診（母） 1ヶ月検診（子） 検査 クアトロテスト 羊水検査(単胎) FISH検査（３項目） FISH検査（２項目） FISH検査（１項目） 末梢血染色体検査(分染法) トキソプラズマIgG抗体アビディティ検査 21,600 12,960 8,640 6,480 12,960 1,080 円 円 円 円 円 円 65,880 円 38,880 円 46,440 円 233,377 円 5,400 円 1,080 円 24,300 円 8,100 円 28,296 円 1回につき 1回につき 1回につき 55,400 円 2,916 円 3,726 円 1回につき 1回につき 1回につき 1回につき 1回につき 1回につき 1回につき 21,600 86,400 37,800 22,400 27,000 21,600 21,600 円 円 円 円 円 円 円 1日につき オムツ使用料 572 円 1日につき 病衣使用料 54 円 1体につき 死後処置料 3,240 円 セカンドオピニオン 1回につき 相談時間が30分以下のもの 10,800 円 相談時間が30分を超え60分以内のもの 1回につき 16,200 円 妊娠と薬相談 1回につき 相談時間が30分以下のもの 10,800 円 相談時間が30分を超え60分以内のもの 1回につき 16,200 円 リンパドレナージ、圧迫療法又はリンパドレナージと圧迫療法を同時に行った場合 1回につき 初回 7,500 円 1回につき 初回以外 5,400 円 リンパ浮腫ケアの指導相談（リンパドレナージ又は圧迫療法を行わなかった場合） 1回につき 初回 3,240 円 1回につき 初回以外 1,080 円 ケミカルピーリング 1回につき 初回 4,320 円 1回につき 初回以外 8,640 円 ほくろ除去 1回につき 10,800 円 陥入爪のワイヤー矯正 指１本につき 1,080 円 乳房外来 1回につき 1,080 円 診断書交付手数料(1通につき) 普通診断書 1,080 円 死亡診断書 1,080 円 死体検案書 4,320 円 健康診断書 1,080 円 身体検査書 1,080 円 傷害診断書 3,240 円 自賠請求用診断書 3,240 円 自賠請求用明細書 3,240 円 市町村交通災害共済用診断書 2,160 円 裁判用診断書 4,320 円 裁判用鑑定書 5,400 円 恩給診断書 3,240 円 厚生年金診断書 3,240 円 国民年金診断書 3,240 円 身体障害者認定診断書 2,160 円 身体障害者年金用診断書 3,240 円 生命保険死亡診断書 4,320 円 生命保険入院証明書 4,320 円 生命保険傷害診断書 4,320 円 復職就職診断書 1,080 円 出生(死産)証明書 1,080 円 外地渡航用診断書 2,700 円 航空身体検査証明書 2,700 円 療養経過診断書 2,700 円 医療費証明書 864 円 公費負担分助成金証明書 108 円 農協簡易保険等症状照会書 3,240 円 その他上記以外の証明書 540 円 学校安全会「医療等の状況(第2号用紙の3)」 無料 各種予防接種 三種混合（百日咳・破傷風・ジフテリア） 6歳 未満 二種混合（風しん・麻しん） 6歳 未満 はしか（麻しん） 風疹 おたふく 水痘 アクトヒブ Ｂ型肝炎 （ビームゲン） Ｂ型肝炎 （ヘパトセーラ） 肺炎球菌ワクチン 6歳 未満 6歳 以上 6歳 未満 6歳 以上 6歳 未満 6歳 以上 6歳 未満 6歳 以上 該当者 のみ 6歳 未満 6歳 以上 6歳 未満 6歳 以上 6歳 未満 6歳 以上 インフルエンザ 子宮頸がん予防ワクチン 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 初診 再診 1回目 2回目以降 診療記録の開示 診療録等の複写費用 1枚当たり エックス線写真等の複写費用 1枚当たり 電磁的記録の複写費用 電子媒体（ＣＤ） 1枚当たり 駐車場使用料 外来患者 上記以外の者 30分以下のとき 30分を超えるとき超えた時間30分ごとに ＩＤカード再発行手数料 1回につき 先進医療に関する療養費 先進医療 5,356 2,700 9,558 6,901 6,350 3,693 5,540 3,283 6,545 3,889 5,735 3,478 6,544 3,888 5,734 3,477 8,281 5,624 7,471 5,214 8,910 6,253 6,836 4,179 6,026 3,769 13,770 11,113 12,960 10,702 9,331 6,674 8,521 6,264 4,320 2,062 19,634 13,910 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 10 円 400 円 500 円 無料 無料 100 円 100 円 ・パクリタキセル静脈内投与（一週間に一回投与するものに限る。） 及びカルボプラチン腹腔内投与（三週間に一回投与するものに限 る。）の併用療法 上皮性卵巣がん、卵管がん又は原発性腹膜がん 費用はお問い合わせください。 薬事法で定める治験に係る療養 交通事故における自費診療（１点あたり） 対象となる投薬及び注射の費用は治験依頼者が全額 負担 12 円
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