医療画像鑑定申込書

医療画像鑑定申込書
ご依頼施設情報
施設名
住所
依頼年月日
担当者
〒
年 月 日
Tel
E-mail
患者情報
ふりがな
氏名
性別
□男 ・ □女
生年月日
年 月 日
患者既往歴(過去の病歴や通院歴)
事故の状況
日時 年 月 日
患者 □車 □車同乗 □自転車 □歩行 □バイク □その他( ) 相手 □車 □車同乗 □自転車 □歩行 □バイク □その他( ) <図>
<状況>
症状とその経過
※症状の左右をご確認願います
鑑定に期待される内容
画像データ
年 月 日
□CT □MRI □Xp □その他( )
年 月 日
□CT □MRI □Xp □その他( )
年 月 日
□CT □MRI □Xp □その他( )
※MRI画像がない場合は、詳細な鑑定が出来かねますので予めご了承ください
撮影部位
撮影部位
撮影部位
鑑定依頼部位
□頸椎
□腰椎
□腹部
□胸部
□頭部
その他( ) ※四肢について ・左右を明記ください ・左右それぞれを1部位と致します
依頼鑑定書種類
□一般用鑑定書
□裁判用鑑定書
□Ai読影報告書
・・・いずれかにチェック
□至急依頼 ・・・1週間程度での一次鑑定報告を希望される場合のみチェック ※別途料金が掛かります
鑑定書および請求書・領収書の送付先
(患者様へ直接の郵送依頼はご遠慮ください)
※依頼施設情報と異なる場合のみご記載ください
氏名
住所
〒
エムアイ・コミュニケーションズ
Medical Image Communications ,Inc
E-mail: [email protected]/URL: http://micommunications.com/