共同利用ＭR Ｉ 依頼書 フリナガ 依 検査予約日時 平成 患者氏名 ※太枠以外をご記入下さい 年 月 日 男 ・ 女 頼 医療機関名 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 施 医師名 設 ＴＥＬ （ ） － ＦＡＸ （ ） － 住所 ＴＥＬ （ ） － 感染症 無 ・ 有 （ ） 患者の状態 体重 検査部位 単純 頭部 （頭 ・ 脳 ・ 後頭蓋窩 ・ 眼窩 ・ 副鼻腔 ・ 咽頭） ＭＲＡ 〈７７１９〉 頸部 （耳下腺 ・ 顎下腺 ・ 甲状腺） 造影 躯幹 （胸部 ・ （左оｒ右）乳房 ・ 肝 ・ 胆 ・ 膵 ・ ＭＲＣＰ オムニスキャンシリンジ １５ｍｌ マグネビストシリンジ １０ｍｌ マグネビストシリンジ ２０ｍｌ ＥＯＢ プリモビスト １０ｍｌ ボースデル ２５０ｍｌ 生食水 ２０ｍｌ× 〈７７２１〉 腎 ・ 子宮 ・卵巣・ 膀胱 ・ 骨盤腔 ・ 前立腺） 特殊 分 造影剤 ㎏ 徒歩 ・ 車椅子 ・ ストレッチャー 時 脊椎 （頸椎 ・ 胸椎 ・ 腰椎 ・ 仙椎） 〈７７２８〉 四肢 （左оｒ右） 肩 ・ 肘 ・ 手関節 ・ 股関節 ・ 膝 ・ 特殊造影 足関節 ・ ＭＲＡ ・ ＭＲＶ フィルム枚数 枚 技 ＣＤ枚数 枚 師 〈７７３５〉 その他 （ ） 〔 撮影上の希望事項 ・ 病歴 ・ 臨床診断 〕 問診チェック （ 安全な検査をする上で必要ですので、ご記入お願い致します。 ） 心臓ペースメーカー （ 無 ・ 有 ） 有→検査できません。 閉所恐怖症 （ 無 ・ 有 ） 妊娠の可能性 （ 無 ・ 有 ） 手術歴 （ 無 ・ 有 ）→（内容 ） 体内異物などのチェック １ なし ２ 義歯 ・ 歯列矯正具 ３ 補聴器 ４ 義眼 ５ 義手 ６ 義足 ７ 避妊リング ８ 人工骨頭 ９ 人工関節 １０ 金属ステント １１ 動脈瘤クリップ １２ 心臓人工弁 １３ 入墨 １４ その他 ５～１３に該当するものがあれば、材質を記入してください。 磁性体 （ ） 非磁性体（ ） 造影用チェック アレルギー歴 （ 無 ・ 有 ） 有→ （ 食事 ・ 薬剤 ・ アレルギー性疾患 ・ その他 ） 疾患チェック （ 気管支喘息 ・ 心疾患 ・ 腎疾患 ・ てんかん ・ その他 ） 造影剤副作用の既往 （副作用歴無し ・ 副作用歴有り ・ 使用経験無し ） 造影剤の使用 （ 可 ・ 不可 ） 付属物 （無 ・ 輸液 ・ ドレーン ・ その他 その他の注意点 山鹿市民医療センター 放射線科 ＴＥＬ 0968-44-2242 ＦＡＸ 0968-44-2242 問診医 （ ） 山鹿市民医療センター 代 表 ＴＥＬ 0968-44-2185 081204作
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