PDF版 - エムアイ・コミュニケーションズ

医療画像鑑定申込書
ご依頼施設情報
施設名
住所
依頼年月日
担当者
〒
年　月　日
電話番号
E-mail
患者情報
ふりがな
氏名
性別
□男　・　□女
生年月日
年　月　日
患者既往歴（過去の病歴や通院歴）
事故の状況
日時年　月　日
患者 □車　□車同乗　□自転車　□歩行　□バイク　□その他（　）　相手 □車　□車同乗　□自転車　□歩行　□バイク　□その他（　）　＜図＞
<状況>
症状とその経過
※症状の左右をご確認願います
鑑定に期待される内容
画像データ
年　月　日
□CT　□MRI　□Xp　□その他（　）
撮影部位
年　月　日
□CT　□MRI　□Xp　□その他（　）
撮影部位
年　月　日
□CT　□MRI　□Xp　□その他（　）
撮影部位
※MRI画像がない場合は、詳細な鑑定が出来かねますので予めご了承ください
鑑定依頼部位
□頸椎
□腰椎
□腹部
□胸部
□頭部
その他（　）　※四肢について　・左右を明記ください・左右それぞれを1部位と致します
依頼鑑定書種類
□一般用鑑定書
□裁判用鑑定書
□至急依頼１週間程度での一次鑑定報告を希望される場合のみチェック　※別途料金が掛かります
鑑定書および請求書・領収書の送付先（患者様へ直接の郵送依頼はご遠慮ください）
※依頼施設情報と異なる場合のみご記載ください
氏名
住所
〒
エムアイ・コミュニケーションズ
Medical Image Communications ,Inc
E-mail： [email protected]/URL： http://micommunications.com/

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