有床診療所
施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考）
基本診療料
施　設　基　準　等　の　名　称
提出様式名等
有床診療所入院基本料
別紙様式２
有床診療所療養病床入院基本料
別紙様式２
救急医療管理加算
様式１４の３
診療所療養病床療養環境改善加算
様式２５の２
褥瘡ハイリスク患者ケア加算
様式３７の２
備考
平成２７年７月～平成２８年６月の間に、１度でも
「救急医療管理加算２」の算定を行っている場合、
提出。
特掲診療料
施　設　基　準　等　の　名　称
提出様式名等
糖尿病透析予防指導管理料
様式５の７
ニコチン依存症管理料
様式８の２
在宅療養支援診療所
様式１１の３
様式１１の４
在宅緩和ケア充実 診療所・病院加算
様式１１の３
在宅療養実績加算
様式１１の５
在宅患者訪問褥瘡管理指導料
様式２０の８
備考
その他（保険外併用療養費等）
施　設　基　準　等　の　名　称
特別の療養環境の提供
（差額ベッド）
提出様式名等
備考
別紙様式４
費用の算定の基礎となった項目ごとに記載
別紙様式１２
した明細書の発行
保険外併用療養費
提出様式２０ページ
「保険外併用療養費」
向精神薬多剤投与
別紙様式４０
「正当な理由」について届出をしている（明細書を
無償で交付していない）場合のみ提出。
前月までの３か月の間に向精神薬多剤投与を
行っている場合のみ提出。

施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考）

施設基準等ごとの提出様式一覧表（参考）

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「受付票・受理票」 [PDFファイル／101KB]