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お申込みもさいは、このページをＡ４用紙にプリント(印刷)の上、各項目に記入し
捺印をし確認書類を添えて、遺骨と一緒にお送りください
下記の内容を、手書きし必要書類を添付したうえでお送りいただいても結構です。
料金は先払いとなります。振り子に先は会社案内ページでご確認ください。
申込書
宝珠堂殿
下記の通り遺骨の粉砕をいらいします.
平成
年
日
フリカナ
御氏名
御住所
〒
墓地に納骨されてる方
お寺の住所
〒
電話番号
携帯電話
故人俗名
性別・享年
故人との関係
■生年月日:
年
月
日
性別（男・女）
故人は申込人の（
１．
御予定の葬送形態２．
４．
該当するものに○・数を記入５．
７．
８．
■死亡：
享年（
年
月
粉骨依頼 ( 海葬用・自然葬用・手元供養用・お墓に納骨)
分骨 ( 無・有〔
袋〕 ) ３．粉骨後の骨壺 ( 無・有 )
委託散骨 ( 無・依頼 ( 国内・海外(国名
)
お墓建てる
６．墓地用地 ( 未定・確保済 )
お墓のリフォーム
７．墓終い墓石の撤去依頼
その他『
』
旧骨壺の処分
１．不要なため処分を希望する
粉骨後お届け
１．ゆうパック
１．選択『お届け時間帯(
□ 御依頼者確認書類コピー可
２骨壺は返却を希望
２．指定場所にお届け
～
)
□ 火葬許可(火葬印有)
添付必要書類
慶弔補助金
斎場 (火葬場) の火葬時に領収書の宛名を申請人(親族)で発行
していただくと申請時に各区役所でスムーズにすすみます。
(詳細にあっては各区役所にお問い合わせください。
手元供養品
(ミニ仏壇等)
１．手配してほしい
記入欄
その他
ご要望等
日
才）
）
２．手配の必要ありません

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