様式第3号(第4条関係)
犬 の 死 亡 届 出 書
年
豊後高田市長
月
日
様
犬の所有者 住
所
氏
名
電話番号
次のとおり犬が死亡したので、狂犬病予防法第4条第4項の規定により届け出ます。
登
録
年
度
登
録
番
号
死 亡 年 月 日
年度
年
(注) 鑑札及び注射済票を添付すること。
月
日