FAX注文_Tコロニー受注_1505.pdf 1 2015/05/06 22:27 FAX送信方向オーラルピース FA X 注文書 FAX 受注専用番号 0 4 2 - 39 4 -10 5 2 弊社記入欄フリガナご注文主様お名前ご住所〒 FAX番号電話番号メールアドレスお届け先がご注文者様と異なる場合は、下記にご記入ください。お届け先が複数になる場合は、お届け先１カ所につき、１枚の FAX 注文書をお使いください。フリガナお届け先お名前ご住所〒電話番号 FAX番号お支払い方法銀行振込（ご入金確認後の発送となります） FAX 注文書の送信後、右記の銀行口座へ合計金額をお振り込みください。＊振込手数料は、お客様ご負担でお願いいたします。ゆうちょ銀行〇二八店（店番：0 2 8 ）普通口座 5 8 316 47 （記号：10 2 9 0 番号：5 8 316 471 ）口座名：株式会社トライフ通信欄お振込予定日：年月日ご入金確認後、３日以内に発送いたします。商品名単価（税込）オーラルピースオリジナル（緑）ジェルタイプ 75ml 1,080 円円オーラルピースオリジナル（緑）スプレータイプ 30ml 1,080 円円 OP スカイミントジェルタイプ 75ml 1,080 円円 OP スカイミントスプレータイプ 30ml 1,080 円円 OP サンシャインオレンジジェルタイプ 75ml 1,080 円円 OP サンシャインオレンジスプレータイプ 30ml 1,080 円円小計円送料（小計金額 5,000 円以上のご購入で送料無料）数量 594 円お支払い合計金額（税込）円円 ● 公式ネットショップでは、カード決済・コンビニ決済もご利用いただけます。オンラインショップ http://oralpeace.store.jp/ ● 病院売店などによる仕入販売のご用命は、下記担当者までご連絡ください。株式会社トライフ担当：手島（テシマ）〒231-0003 横浜市中区北仲通 3-33 関内フューチャーセンター E メール：[email protected] 電話：045-663-2101 FAX：045-345-3201