福島のお酒　まるさや　ご注文書
送信日
フリガナ
ＴＥＬ
お名前
ＦＡＸ
ご住所
ＦＡＸ ０２４-９８３-０９９２
お届け希望日
お支払方法
〒
-
月　日　時間　※ご希望に添えない場合はご連絡をいたします。
（　指定なし　・　午前中　・　12時～14時　・　14時～16時　・　16時～18時　・　18時～21時　）
・代引き　・銀行振込　別の住所へお届
けしたい場合や、
連絡事項などを
ご記入ください。
【ご注文商品】
商　品
個　数
単　価
金額
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
送料
合計
銀行口座
東邦銀行　郡山荒井支店
普通預金　393450
名義　まるさや　櫻川幸一（サクラガワコウイチ）
福島の酒
〒963-8851　福島県郡山市開成3丁目8番6号
TEL　024-983‐0991 FAX　024-983‐0992
【休日】日・祝日