転院連絡票 - 川南病院

医療法人社団　聖山会川南病院　地域連携室　行
TEL　0983-27-4111/FAX　0983-27-5002
転院連絡票
患者氏名　様（男　･　女）　連絡先：
生年月日　（M ・ T ・ S ・ H）　年　月　日　（　歳）
住所　＊市町村までで構いません
＊医療面の箇所は該当する項目がある場合のみチェックしてください。
□気管切開の処置 (　メーカー：　サイズ：　カフ：□有　□無
気管カニューレ：最終交換日／　次回交換日／喀痰吸引：回数　回／日　□酸素吸入（常時・適時　L／分、□鼻腔　□カニューレ）
医療処置
□モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度）
医
□インスリン自己注(□可　□不可）　療
面
□褥瘡の処置（部位　）Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ
□その他（　）
□MRSA（□陽性　□陰性　□未検）　検出部（　）
感染症
□HB　（□陽性　□陰性　□未検）　□その他（　）
身長・体重身長　（　cm）　体重　（　ｋｇ）　栄養手段
□経口摂取　□点滴管理　□IVH　□経管栄養（□経鼻　□胃瘻：最終交換日　／次回交換日　／
食事内容
□常食　□軟食　□（　）分粥　□きざみ食　□ミキサー食　□ムース食　□特食　□自立　□セッティングのみ介助　□一部介助　□全介助　□自立　□見守り　□一部介助　□全介助　排泄
□ トイレ　□Ｐ−ＷＣ　□オムツ　□リハビリパンツ　□パット
A
□留置カテーテル　□導尿　□ストーマ
D
□自立　□見守り　□一部介助　□全介助　用具（□杖□歩行器□車いす□シルバーカー）
L 歩行
□自立　□見守り　□一部介助　□全介助
移乗
□自立　□見守り　□一部介助　□全介助　（□清拭□特浴□シャワー浴□一般浴）
入浴
□ 可　・　□不可　体位変換（□要　･　□不要）　褥瘡マット（□要　・　□不要）
寝返り
□自立　□見守り　□一部介助　□全介助
起きあがり
□自立　□見守り　□一部介助　□全介助
座位保持
□自立　□見守り　□一部介助　□全介助
立ち上がり
□自立　□見守り　□一部介助　□全介助
着脱
□有　□無　部位（　）
麻痺
□有　□無　部位（　）
関節拘縮
障
□有　□無　程度（　）
高次脳機能障害
害
□有　□無　分類（　）
他言語障害
□有　□無　眼鏡使用　□有　□無
視力障害
□有　□無　補聴器使用　□有　□無
聴力障害
精
神
面
JCS
（J0　J1　J2　J3）　（J10　J20　J30）　（J100　J200　J300）
GCS
（E4　E3　E2　E1）　（V5　V4　V3　V2　V1）　（M6　M5 M4　M3　M2　M1）
問題行動
認知証 □有　□無　症状（　）
□在宅　□施設入所（　） □療養
□その他（　）
要支援１・２要介護１・２・３・４・５　未申請・申請中・
今後の方向性
介護保険
居宅介護事業所：　担当者：　連絡先：
家族状況
独居・高齢者世帯・日中独居・その他（　転院理由・その他

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