在 宅 福 祉 サ ー ビ ス 利 用 変 更 届 平 成 年 月 日 (宛先） 岡 崎 市 長 届出者 〒 住所 - (フリガナ) 氏名 ㊞ 電話( ） 対象者との続柄 － 下記のとおり、変更の届出をします。 （フリガナ） 受給者 ・ 利用者 氏 名 介護保険被保険者番号 生年月日 明・大・昭 年 月 日 受給・利用 ☐ ねたきり高齢者等見舞金 ☐ 家族介護用品購入助成券 ☐ 布団丸洗い乾燥 ☐ 寝具貸与 ☐ 軽度生活支援（訪問介護） ☐ 生きがい活動支援（デイサービス） ☐ 訪問理容サービス利用券 ☐ 緊急通報装置設置 ☐ 配食（見守り）サービス サービス ☑を記入 ☐ 配食（日中独居）サービス 1 氏名（申請者） 2 住所・電話番号（受給者・利用者・申請者） 4 緊急通報協力員・緊急時連絡先 5 配布方法 6 金融機関 変更内容 変更年月日 平成 年 月 3 緊急連絡先 日 １氏名変更（申請者） 変更前 変更後 ２住所・電話番号変更（受給者・利用者・申請者） ☐届出者と同じ 変更後 ☐ 〒 岡崎市 該当に☑ 電話 （ ） － ３緊急連絡先 ４緊急通報協力員・緊急時連絡先 変 更 前 ＊配食サービス、緊急通報装置設置 ＊＊軽度生活支援は付票の提出が必要 変 更 後 ５配布方法（家族介護用品購入助成券・訪問理容サービス利用券） 変 更 前 長寿課 ・ 民生委員 変 更 後 ６金融機関（ねたきり高齢者等見舞金） ﾌﾘｶﾞﾅ 変 口座名義 更 銀行 後 金融機関名 信用金庫 口座番号 農業協同組合 提 出 代 行 者 学区 長寿課・民生委員 地区名 民生委員氏名 口座番号 （７ケタ） 店 支店 第 号 (☐ 地域包括支援センター ☐ 指定居宅介護支援事業者） 名称 所在地 〒 － 包括支援センター 電話番号 （ ） － 高年者 ・ 北部 ・ 中央 ・ 南部 ・ 西部 ・ 東部 ・ かわいの里 ・ 竜美 ・ やはぎ苑 ・ なのはな苑 ・ 額田 ･ 社協 ・ ひな ・ さくら 2015/4/1改定
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