様式第 1 号 平成 村山 市 徘徊 高齢 者等 支 援事 業 年 月 日 登録 申 請書 ・同 意書 （安心おかえり登録事業） 村山市長あて 申請者 住所 氏名 ㊞ （本人との続柄 ） 電話番号 － － 村 山 市 徘 徊 高 齢 者 等 支 援 事 業 登 録 事 業 の 利 用 を 申 請 し ま す 。ま た 、登 録 内 容（ 申 請 書、個人票・写真等）について、村山警察署、村山市社会福祉協議会地域包括支援セ ンターに情報提供を行うことについて同意します。 記 住 所 フリ ガナ 氏 登 録 希 望 者 の 状 況 村山市 電話番号 性 名 生年月日 大正・昭和 世帯構成 □ひとり暮らし □その他 要介護度 □なし 介護保険 サービス 年 月 日 □高齢者夫婦世帯 □日中独居 □ あ り （ 要 支 援 1・ 2 □利用なし □利用あり （ － 別 － 男 ・ 女 歳） □高齢者のみの世帯 要 介 護 1・ 2・ 3・ 4・ 5） □申請中 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 名（ 電話番号 担当ケアマネージャー名( 利 用 サ ー ビ ス（ ） ） ） 病名等 主 治 医 医療機関名 氏 家族構成 医師名 名 続柄 連絡先（電話番号、勤務先等）
© Copyright 2024 ExpyDoc
