さくら苑デイサービス 体験利用申込書 お申込み日：平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 御 利 用 者 様 〒 住 所 電話番号 自宅電話： 携帯電話： 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日( 歳) 性 別 男 ・ 女 フリガナ 緊 急 連 絡 先 氏 名 住 所 電話番号 介 護 保 険 情 報 続柄( ) 〒 自宅電話： 携帯電話： 認定年月日 平成 年 月 日 未認定 要支援 要介護状態区分 申請中 要介護 ケ 事業所名 ア 事業所番号 マ ネ 住 所 〒 ジ 電話・FAX番号 電話番号： ャ 担当ケアマネジャー ー 移 動 排 泄 食 事 お 身 体 の 現病歴 ・既往 状 歴 況 お薬の有無 認定の有効期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 1 ・ 2 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 FAX番号： 歩 行( 自立 ・ 伝い歩き ・ 手引き歩行 ・ 杖 ・ 歩行器 ・ 手押し車 ) 車椅子( 自操 ・ 介助 ・ リクライニング ) 下 着( 布パンツ ・ パット ・ リハビリパンツ ・ オムツ ) 動 作( 自立 ・ 声かけ ・ 一部介助 ・ 全介助 ) 主 食( 米飯 ・ 軟飯 ・ おにぎり ・ 全粥 ) 副 食( 普通 ・ キザミ大 ・ キザミ中 ・ キザミ小 ・ ムース ) アレルギー( ) 治療食( ) 有 ・ 無 ： 朝 ・ 昼 お薬の名前( ) その他留意点 体験利用希望日 第1希望 第2希望 平成 年 月 日( ) 平成 年 月 日( ) 送迎の有無 有 ・ 無 ※体験利用時は入浴と機能訓練はさせて頂いておりません。また、体験利用代として670円を頂いております。 老人デイサービスセンター旭さくら苑 〒535-0021 大阪市旭区清水3-15-23 TEL:06-6957-8008 FAX:06-6957-8009
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