大津市
認定調査
特記事項
市町村番号
被保険者番号
25201
ページ
帳票ＩＤ
643
介護保険認定調査票（特記事項）
【 概況調査 】 －調査対象者の主訴、家族状況、調査対象者の居住環境、日常的に使用する福祉用具等の有無について、特記すべき事項を記入
・独居／日中独居／同居(
)・立会い 無／有(
)・調査場所 自宅／自宅以外の在宅／施設（病院含む）／ その他（
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【基本調査－特記事項】
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＊事務局記入欄

エネルギー使用量H26.3（電気・ガス・A重油）の報告【施設部】

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