『インターンシップ・ボランティア等体験活動賠償責任保険』加入依頼書 加入手続日 平成 公益財団法人産業教育振興中央会 御中 年 月 日 「インターンシップ・ボランティア等体験活動賠償責任保険」への加入を下記内容で申し込みます。 ■個人情報の取扱について 申 込 人 （加 入 者 ）および被 保 険 者 は、募 集 文 書 または損 保 ジャパン（幹 事 保 険 会 社 ）のホームページ（http://www.sompo-japan.co.jp）に掲載の個人情報の取扱に同意します。 住 所 〒103－8214 都・道・府・県 東京 中央区日本橋久松町１１－６ フリガナ トウキョウトリツダイイチセイワコウトウガッコウ 学 校 名 フリガナ セイワ 連絡担当者 東京都立第一成和高等学校 タロウ 印 成和 太郎 連絡先(TEL） ０３（３６６９）２８３１ 貴会の趣旨に賛同し、学校賛助会員への登録を申し込みます。（※学校賛助会員については、ホームページ内「細則」をご参照ください。） 維持会員以外の学校の場 < 対 象 と な る 活合 動 > 学校が教育活動の一環とするキャリア教育（職場体験等）・インターンシップ（就業体験等）・ボランティア（奉仕活動） 賠 〈加入申込み生徒数合計〉 ２ 償 〈1 名あたりの保険料〉 任 保 険 <保 険 期 間 > <保 険 料 > ２５０ ＝ 名 × 責 円 円 平成 保険終期 ◆添付名簿の通り。 26 保 険 始 期 平成 ５００ 年 27 月 1 3 月 31 年 日 日 加入申込み生徒数について、名簿（A４版）を作成し、当加入依頼書に添付してご提出 ください。学年・クラス・氏名が記載されていれば、名簿はフォームを問いません。 11 ※保険始期は、保険料振込日の翌日以降になります。 期間の途中で御加入いただく場合の保険料も 1 名あたり 250 円となります。 保険料振込日・予定 日 日 振 込 依 頼 人 名 イ チ ガ 【保険料振込口座】 三菱東京 UFJ 銀行(0005) 市ヶ谷支店(014) 平成 26 年 10 月 31 日 フリガナ ダイイチセイワコウトウガッコウ セイワ タロウ 第一成和高等学校 成和 太郎 普 通 口 座 ヤ １００６９０４ (財)産業教育振興中央会 保険口座 必ずご記入ください。加入依頼書の内容と振込保険料との照合が取れない場合、 お受付できないことがありますのでご了承ください。 本加入依頼書は速やかに郵送してくだい。 他の保険契約 「 あり （右に記入してください。） 送付先：株式会社 第一成和事務所 〒１０３－８２１４ 東京都中央区日本橋久松町１１-６日本橋 TS ビル８F 」 <通し番号> １ 『インターンシップ・ボランティア等体験活動賠償責任保険』被保険者 名簿 < 学 校 名> 学年・クラス １ １―１ 東京都立第一成和高等学校 名 前 学年・クラス 第一 次郎 31 ― 成和 花子 32 ― ２ １―１ ３ ― 33 ― ４ ― 34 ― ５ ― 35 ― ６ ― 36 ― ７ ― 37 ― ８ ― 38 ― ９ ― 39 ― 10 ― 40 ― 11 ― 41 ― 12 ― 42 ― 13 ― 43 ― 14 ― 44 ― 15 ― 45 ― 16 ― 46 ― 17 ― 47 ― 18 ― 48 ― 19 ― 49 ― 20 ― 50 ― 21 ― 51 ― 22 ― 52 ― 23 ― 53 ― 24 ― 54 ― 25 ― 55 ― 26 ― 56 ― 27 ― 57 ― 28 ― 58 ― 29 ― 59 ― 30 ― 60 ― 名 前 b_meibo_h21.doc 『インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険』加入依頼書 公益財団法人産業教育振興中央会 御中 加入手続日 平成 年 月 日 「インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険」への加入を下記内容で申し込みます。 ■個人情報の取扱について 申 込 人 （加 入 者 ）および被 保 険 者 は、募 集 文 書 または損保ジャパン（幹事保険会社）のホームページ（http://www.sompo-japan.co.jp）に掲 載 の個 人 情 報 の取 扱 に同 意 します。 住 所 〒103－8214 中央区日本橋久松町１１－６ 都・道・府・県 東京 フリガナ トウキョウトリツダイイチセイワコウトウガッコウ 学 校 名 フリガナ 連絡担当者 東京都立第一成和高等学校 セイワ タロウ 成和 太郎 印 連絡先(TEL） ０３（３６６９）２８３１ 維持会員以外の学校の場 貴会の趣旨に賛同し、学校賛助会員への登録を申し込みます。（※学校賛助会員については、ホームページ内「細則」をご参照ください。） 合 < 対 象 と な る 活 動 > 学校が教育活動の一環とするキャリア教育（職場体験等）・インターンシップ（就業体験等）・ボランティア（奉仕活動） 傷 加入期間 ① ② 口数 保険料（口数 3 口まで） 3 口まで 短 期 活 動 （1 日 単 位 ） 長 期 活 動 （1 ヶ月 単 位 ） 口 30 数 1 1 1 名・1 日あたり 円 1 名・1 ヶ月あたり 500 円 チェックしてください。 ③ 一 括 加 入 （年 度 単 位 ） パンフレット参照 害 日数/月数 口× 口× 口× 口× 口× 口× 口× 2 3 加入人数 日× 日× 日× 日× 日× ヶ月× ヶ月× 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 60 90 <加 円 円 円 円 円 円 円 入 者> ◆添付名簿のとおり。 <保 険 期 間 > ◆各加入者毎に添付名簿記載のとおり 加入対象者について、各自の保険期間を明示した名簿（A4 版） を作成し、加入依頼書に添付してください。学年・クラス・氏名・保 険期間が記載されていれば、名簿はフォームをといません。 □学科単位 平成 26 年 10 月 31 フリガナ 合計保険料 保険開始日 人 ※「一括加入（年度単位）」プランはクラス・学科・学年単位で全員加入の場合のみご加入いただけます。 ※航空・防衛・商船・水産に関連する活動を補償対象とする際には保険料に変更が生じる場合があります。 詳細はパンフレット裏面の取扱代理店までご確認ください。 振 込 依 頼 人 名 1 1 険 □クラス単位 □学年単位 保険料振込日・予定日 保 <合 計 保 険 料 > ※保険始期は、保険料振込日の翌日以降になります。 円 150 イ チ ガ ヤ 【保険料振込口座】 三菱東京 UFJ 銀行(0005) 市ヶ谷支店(014) 日 ダイイチセイワコウトウガッコウ セイワ 円 タロウ 普 通 口 座 １００６９０４ 第一成和高等学校 成和 太郎 必ずご記入ください。加入依頼書の内容と振込保険料との照合が取れない場合、 お受付できないことがありますのでご了承ください。 保 険 料 の 振 込 日 ま で に 本 加 入 依 頼 書 を 必 ず 郵 送 して くだ さい 。 (財)産業教育振興中央会 保険口座 他の保険契約 「 あり （右に記入してください。） 送 付 先 ：株 式 会 社 第 一 成 和 事 務 所 〒 103-8214 東 京 都 中 央 区 日 本 橋 久 松 町 １１-６日 本 橋 TS ビ ル ８F 」 １ <通し番号> 『インターンシップ・ボランティア等体験活動傷害保険』被保険者名 簿 < 学 校 名> 東京都立第一成和高等学校 <保険期間(活動日)の記入について> 期 → 4 1，4 2，4 3……というように保険加入日を全てご記入下さい。 期 → 4 1～1 ヶ月……というように保険開始日と加入月数をご記入下さい。 括 → 加入依頼書に保険開始日をご記入ください。 ① 短 ② 長 ③ 一 ※リストに書ききれない場合には、コピー対応にて複数枚ご使用いただくか、別に名簿をご添付下さい。 (学年・クラス、名前、保険期間(活動日)、口数、日数、保険料は明記して下さい。) 学年・クラス 名 前 １ １－１ 第一 次郎 ２ １－１ 成和 花子 ３ － ４ － ５ － ６ － ７ － ８ － ９ － 10 － 11 － 12 － 13 － 14 － 15 － 16 － 17 － 18 － 19 － 20 － 保 険 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 ①短期活動 ②長期活動 ③一括加入 期 間 （活動日） 口数 日数 保 険 料 11/1 11/2 1 2 60 円 11/1 11/2 11/3 1 3 90 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 s_meibo_h21.doc
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