被扶養者現況届記号 ※健康保険組合が公平に被扶養者の認定をするために必要な書類です。記入漏れがある場合は、審査が行えず認定日が遅れることがあります。（本届に記載した個人情報については、利用目的以外には使用いたしません）番号被保険者の氏名認定対象者の氏名続柄年齢提出日平成居住状況 □　同居年月王子製紙健康保険組合（H27.4作成） □　別居才日 ※1　住所が同一であっても、住民票で世帯が分かれている場合は別居となります。 ※2　住民票で世帯が同一であっても、実際に別居されている場合は別居扱いとなります。 ①扶養申請する理由 □ 退職した（認定対象者が） □ 収入が減少した □ 結婚した □ 入社（被保険者の資格取得）による □ その他（詳細：　□ 失業給付の受給が終了した） 7. 他者からの援助（奨学金・養育費・慰謝料など継続的に支払われているもの） □ 有 → 詳細：（）・（　円/月） □ 無 ②認定対象者の方が今まで加入していた、または現在加入している健康保険について（健康保険組合・共済組合等） □ ①働いていて社会保険に加入していた（被保険者） □ ②家族に扶養されていた（被扶養者） □ ③国民健康保険 □ ④退職後の任意継続健康保険 ※①～④健康保険喪失日を記入 ③認定対象者の収入について平成　年　月　日 □ 現在、なにも加入していない（未加入） ※資格喪失前の方は☑してください → □ 喪失前 8. 上記 1～7 以外その他の収入（雑収入等） □ 有 → 詳細：（ ※ 有の場合は収入内容が確認できる書類を添付）・（　円/月） □ 無 ④医療費助成の有無 ※ 有の場合は医療証等の内容が確認できる書類（写）を添付 □ 有 → 助成の種類：（） ※ 必ずすべてについてご記入ください 1. パート・アルバイト等の給与収入（交通費・各手当含む） □ 有 → （　円/月） ※ 有の場合は収入に関する証明書を添付 □ 無 □ 無 ⑤認定対象者の配偶者の有無 ※ 認定対象者が被保険者の配偶者の場合は、記入不要です。 ※ 有の場合は収入の内容が確認できる書類（写）を添付 2. 認定対象者の雇用保険加入の有無および受給状況 □ 有 → □ 受給しません → 離職票１と２の原本添付、または資格喪失確認通知書（被保険者通知用）の原本添付 □ 受給する (注1） → 求職申込み後に、雇用保険受給資格者証、両面の写し添付 □ 受給期間を延長します → 雇用受給延長申請後に、受給延長受理証の写し添付 □ 無 → □ 受給を終了した → 雇用保険受給資格者証、両面の写し添付（支給終了の印字があるもの） □ 受給資格がなかった（加入期間が12ヶ月未満の為） □ 雇用保険に加入していなかった（注1）雇用保険を受給し、基本手当日額が３，６１２円以上の場合は待機期間中も含め受給終了後でないと加入できません。（障害者または６０歳以上の方は、５，０００円以上） 3. 休業補償 ※ 有の場合は種類に○をし、金額と受給期間の証明できる書類（写）を添付傷病手当金・出産手当金・休業損害補償・その他（　） □ 有 → （給付日額　円） □ 有 → □ 収入有（　円/月） □ 収入無 □ 無 → 状況： □ 未婚（ □ 離別　・ □ 死別年月　頃）別居の方について確認 ※同居の場合は記入不要です。 ⑥別居している理由 □ 学生のため □ 被保険者が単身赴任のため □ 施設入居のため □ その他（理由：　） ⑦別居先の同居者について → □　有・ □　無 → 住民票（世帯全員続柄入）添付＊有の場合記入して下さい。同居者氏名続柄職業年間収入 □ 無万円 4. 年金等の受給 ※ 有の場合は年金の種類に○をし、金額の証明できる直近の書類（写）を添付老齢（厚生年金・基礎年金）・障害・恩給・その他（　） □ 有 → （　円/月）万円＊有の場合、別居先の同居者が扶養申請者の生計を維持できない理由を記入して下さい。理由：（） □ 無 ⑧毎月の送金額　（　万円） 5. 遺族年金の受給 ※ 有の場合は金額が証明できる直近の書類（写）を添付 □ 有 → （　円/月） □ 無 → ※ 無の場合で配偶者と死別されている方は遺族年金を受給できない理由を下記に記載してください理由：（ 6. 自営業・農業収入・不動産所得・株式売買等 □ 有 → 詳細：（ □ 無 ※①　６ヶ月分の送金証明書（振込人・受取人の記載があるものの写し）添付 ※②　手渡し・不定期な送金・１冊の通帳でのやり取り等は不可） ※ 有の場合は直近の確定申告書（写）と収支内訳書（写）を添付）・（　円/月）扶養認定に伴う誓約書本届書に記載した内容は事実と相違ありません。本届書に記載した内容が事実と相違していた場合は、申請時に遡及し扶養の取消が行われても異議を申し立てません。その間王子健保が負担した医療給付費を返還することをお約束します。また扶養認定後、扶養状況に変更があった場合には速やかに報告します。被保険者氏名㊞