提出書類一覧 様式一覧 自筆で、ボールペン又は万年筆で記入してください。 ●入学願書・実務経験申告書 記入例 15 ●実務経験証明書〈個票〉記入例 16 ■入学願書 （様式1） ■履歴書 （様式2） ■実務経験申告書 （様式3） ■実務経験証明書〈個票〉 （様式4） ■紹介状 （様式5） ■資格取得申請書 （様式6） ■小論文用紙 （様式7） ■基礎科目履修（見込）証明書（短期養成課程のみ） ①平成21年3月までの入学者 （様式8） ②平成21年4月から平成24年3月までの入学者 ③平成24年4月からの入学者 （様式9） （様式10） ※その他受験料5千円が必要となります。 ・ 郵便為替には何も記入しないでください。 ・ 紹介状（様式5）が同封されている場合は不要です。 ※入学願書等出願関係書類にご記入いただいた個人情報は、入学選考のみに使用し、 それ以外の使用及び第三者に提供することは致しません。 ※書類等は返却致しませんのでご了承ください。 提出書類は、本校ホームページからダウンロードすることもできます。 http: //www. k ac. ac. j p くわしい情報はホームページで! ! K A C ア カ デミー 検索 【ダウンロード可能書類内容】 ■入学願書 （様式1） ■履歴書 （様式2） ■実務経験申告書 （様式3） ■実務経験証明書〈個票〉 （様式4） ■紹介状 （様式5） ■資格取得申請書 （様式6） ■小論文用紙 （様式7） ■基礎科目履修証明書 14 KAC 2016 SCHOOL GUIDE ①平成21年3月までの入学者 （様式8） ②平成21年4月から平成24年3月までの入学者 （様式9） ③平成24年4月からの入学者 （様式10） 入学願書（様式1） 記入例 （様式1） ※記入不要 入 学 願 書 次 忘れずに押印すること。 番 ※下記の該当する□に マークをいれてください 印 昭和 00 0 0 00 年 月 日 （満 歳） 平成 男・女 たろう 九福 太郎 別 性 氏名 きゅうふく 生年月日 ✓精 神 保 健 福 祉 士 通 信 学 科 短 期 養 成 課 程 □ □精神保健福祉士通信学科一般養成課程 ふりがな 現住所 841 0016 〒 - ※4cm×3cm 鳥栖市田代外町1526-1 TEL ） 0942（ 83 3312 携帯 ） 090（ 1234 5678 メールアドレス [email protected] 1． 正面上半身、脱帽 2． 3カ月以内に撮影したもの ① 現在、福祉・医療施設に勤務している方は、この欄に記入してください。 設置主体 種 別 社会福祉法人○○ ○○○○ 種別及び職種は実務経験一覧表 （P9・10） に基づき記入すること。 地域活動支援センター（精神） 職 種 指導員 〒 - 841 0038 電 話 所在地 勤 務 先 名 称 写真はのり付けすること。 写 真 鳥栖市古野町176-8 0942－ 83 － 4483 ② ①以外で会社等に勤務している方は、 この欄に記入してください。 職 種 電 話 所在地 事業所名等 〒 - 最終学歴 アカデミー 卒業生 大 学（ 年制） 4 短 期 大 学（ 年制） 高 等 学 校（ 年制） 学 校（ 年制） 家族 卒業学科 該当する資格番号に○印を付すこと 通信学科 一般養成課程 精神保健 福祉士 通信学科 短期養成課程 学 部 学 科 科 学科 精神保健福祉士 文 心理 科 卒業（ 卒業年月 昭和 年 月 ） ・ 在学中 平成 － － 00 年 月 3 昭和 平成 法人名を記入すること。 卒業 ・ 卒業見込 昭和 年 月 平成 受験者との続柄 →「卒業（見込）証明書」を添付。 1．4年制大学等卒業（見込） 該当する受験資格に○を付けること。 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 2．3年制短期大学等卒業実務経験1年以上 →「卒業証明書」 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 3．2年制短期大学等卒業実務経験2年以上 →「卒業証明書」 4．高校卒業＋実務経験4年以上 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 →「卒業証明書」 「成績証明書」 「基礎科目履修証明書」を添付。 1．福祉系4年制大学等卒業（見込）→「卒業（見込）証明書」 「成績証明書」 「基礎科目履修証明書」 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 2．福祉系3年制短期大学等卒業実務経験1年以上 →「卒業証明書」 「成績証明書」 「基礎科目履修証明書」 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 3．福祉系2年制短期大学等卒業実務経験2年以上 →「卒業証明書」 取得を希望 する動機 →「社会福祉士登録証」の写し「成績証明書」を添付。 4．社会福祉士 0 （※合否判定の参考に致します） 本人が記入すること。 上記の記載事項は、 すべて事実と相違ありません。 00 必ず記入すること。 0 平成 年 月 日 九福 太郎 氏名 確認者 指定施設における、 厚生労働省が定める相談援助業務に 該当することを確認した。（ 電話・面接・その他 ） 印 総 合 実 習 要 免 確認日 ※選考結果 実務経験確認欄 忘れずに押印すること。 実務経験申告書（様式3） 記入例 ●出願者が記入 九州医療専門学校 校 長 赤 峰 昭 文 殿 申告者 氏 名 次 番 九福 太郎 〒 現住所 ※記入不要 実務経験申告書 （様式3） 印 ※実務経験を有する者は、実務経験申告書及び 実務経験証明書を必ず提出すること。また、 施設のパンフレットを同封のこと。 8 4 1 0 0 1 6 鳥栖市田代外町1526-1 TEL 忘れずに押印すること。 0942 （ ） 83 3312 私の相談援助に関する実務経験は、次のとおりですので、所属長等の証明書を添えて、申告します。 00 0 0 平成 年 月 日 所属していた（している）機関・施設等 1 地域活動支援センター ○○○○ 職 種 指導員 期 間 昭和 平成 年 月 日 平成 昭和 平成 2 00 年 月 日～ 0 0 現在に至る 昭和 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 3 年 月 日～ 記入日を忘れずに、記入すること。 証明権者名 ○○○○ 施設長 九福花子 証明権者は、施設・機関の代表者であること。 また、氏名まで記入すること。 現在も勤務中の場合は、 「現在に至る」と 記入すること。 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 4 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 5 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 6 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 職種は、実務経験証明書と一致していること。 実務経験一覧表（P9・10）に記載の職種で あること。 施設名だけでなく施設種別を記載すること。 （注）1. 上記の記載内容は、 「実務経験証明書」の記載内容と一致するように、出願者が記入してください。 2. 証明内容を訂正した場合は、申告者の印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。 3. 本証明書が複数必要な場合は、 コピーしてご使用ください。 4. 施設のパンフレットを同封してください。 KAC 2016 SCHOOL GUIDE 15 実務経験証明書〈個票〉 （様式4） 記入例 ふりが な きゅうふく 氏 名 九福 太郎 性別 たろう 施設・事業所の名称 ○○○○ 施設（事業）種類 地域活動支援センター 職 種（ 名 ） 指導員 ※記入不要 実務経験証明書〈個票〉 男 ・ 女 （様式4） 次 番 生年月日 昭和 平成 ●証明権者が記入 ※実務経験を有する者は、実務経験申告書及び 実務経験証明書を必ず提出すること。 00 年 月 日 0 0 （満 歳） 00 実務経験一覧表（P9～13）に記載の職種を記入 すること。 ※（1）、 （2）いずれかにご記入ください。 昭和 （1）上記の者は、 年 月 日から当施設・機関において精神障害者の社会復帰に関する 平成 00 0 0 相談援助を主たる業務として行っている者であることを証明します。 昭和 昭和 （2）上記の者は、 年 月 日から 年 月 日 （ 年 カ月）まで 平成 平成 当施設・機関において精神障害者の社会復帰に関する相談援助を主たる業務として行っていた者で あることを証明します。 00 0 日付も忘れずに記入してもらうこと。 0 平成 年 月 日 所 在 〒 8 4 1 地 鳥栖市田古野町176-8 施 設・機 関 名 電 話 番 号 施設・機関代表者 0 0 3 8 ○○○○ 0942 （ ） 83 0038 施設長 九福 花子 公印 施設・機関の公印を必ず押印してもらうこと。 （※代表者の私印は認められません） （注）1. 上記の記載内容は、 「実務経験申告書」の記載内容と一致することが必要です。 2. 証明内容を訂正した場合は、 証明者の印を押印してください。なお、 修正液による訂正は認められません。 3. 本証明書が複数必要な場合は、 コピーしてご使用ください。 4. 総合病院や診療所に勤務されている方は、施設・機関名の横に「心療内科標榜」とご記入ください。 申告・証明された内容について、虚偽又は不正が判明した場合は、 「 精神保健福祉士法」第32条 第１項 第二号の定めにより精神保健福祉士の取り消しをうけますので、注意してください。過去に、実務経験 証明書に虚偽の内容であることが判明し、登録を取り消された事例もありました。 16 KAC 2016 SCHOOL GUIDE ※記入不要 （様式1） 入 学 願 書 次 番 ※下記の該当する□に マークをいれてください 印 昭和 年 月 日 平成 （満 歳） 男・女 氏名 ふりがな 性 別 生年月日 □精神保健福祉士通信学科短期養成課程 □精神保健福祉士通信学科一般養成課程 写 真 現住所 〒 - TEL （ ） ※4cm×3cm 携帯 （ ） メールアドレス 1． 正面上半身、脱帽 2． 3カ月以内に撮影したもの ① 現在、福祉・医療施設に勤務している方は、この欄に記入してください。 設置主体 種 別 職 種 － － 電 話 〒 - 電 話 所在地 勤 務 先 名 称 － － ② ①以外で会社等に勤務している方は、 この欄に記入してください。 職 種 〒 - 最終学歴 き り と り 線 所在地 事業所名等 卒業生 大 学（ 年制） 短 期 大 学（ 年制） 高 等 学 校（ 年制） 学 校（ 年制） 家族 卒業学科 科 学科 科 卒業（ 該当する資格番号に○印を付すこと 精神保健 福祉士 通信学科 短期養成課程 年 月 平成 卒業 ・ 卒業見込 学 科 卒業年月 昭和 年 月 ） ・ 在学中 平成 1．4年制大学等卒業（見込） 精神保健福祉士 2．3年制短期大学等卒業実務経験1年以上 通信学科 一般養成課程 3．2年制短期大学等卒業実務経験2年以上 4．高校卒業＋実務経験4年以上 昭和 学 部 昭和 年 月 平成 受験者との続柄 →「卒業（見込）証明書」を添付。 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 →「卒業証明書」 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 →「卒業証明書」 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 →「卒業証明書」 「成績証明書」 「基礎科目履修証明書」を添付。 1．福祉系4年制大学等卒業（見込）→「卒業（見込）証明書」 「成績証明書」 「基礎科目履修証明書」 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 2．福祉系3年制短期大学等卒業実務経験1年以上 →「卒業証明書」 「成績証明書」 「基礎科目履修証明書」 「実務経験申告書」 「実務経験証明書」を添付。 3．福祉系2年制短期大学等卒業実務経験2年以上 →「卒業証明書」 取得を希望 する動機 →「社会福祉士登録証」の写し「成績証明書」を添付。 4．社会福祉士 上記の記載事項は、 すべて事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 確認者 総 合 実 習 要 免 指定施設における、厚生労働省が定める相談援助業務に 該当することを確認した。（ 電話・面接・その他 ） 確認日 ※選考結果 実務経験確認欄 印 （様式2） 履 歴 書 生 年 月 日 性 別 ふりがな 氏 名 印 男・女 昭和 平成 年 月 日 （満 歳） ふりがな 現住所 〒 － 電話（ ） － ふりがな 連絡先（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください） （〒 － ） 電話（ ） － 年 月 学歴・職歴など項目別に記入 高等学校卒業 き り と り 線 年 月 本校を知った情報源に ついてご記入ください （該当するものに○） 資 格 ・ 免 許 大 学 の 先 生（ ） 本 校 卒 業 生（ ） 本 校ホームペ ージ（ ） 情報雑誌（雑誌名 ） 新聞（ 新聞 ） 家族（ ） 友人・知人（ ） 電車広告（ ） TV（ ） 看 板（ ） 職 場 に 届 い た パ ン フ レ ット（ ） その他（ ） ご協力ありがとうございました。 ※記入不要 （様式3） 実務経験申告書 次 番 九州医療専門学校 校 長 赤 峰 昭 文 殿 申告者 印 氏 名 〒 現住所 TEL （ ） 私の相談援助に関する実務経験は、次のとおりですので、所属長等の証明書を添えて、申告します。 平成 年 月 日 所属していた（している）機関・施設等 職 種 期 間 昭和 平成 1 年 月 日～ き り と り 線 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 2 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 3 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 4 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 5 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 昭和 平成 6 年 月 日～ 昭和 年 月 日 平成 （注）1. 上記の記載内容は、 「実務経験証明書」の記載内容と一致するように、出願者が記入してください。 2. 証明内容を訂正した場合は、申告者の印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。 3. 本証明書が複数必要な場合は、 コピーしてご使用ください。 4. 施設のパンフレットを同封してください。 証明権者名 ふりが な 性別 氏 名 男 ・ 女 ※記入不要 実務経験証明書〈個票〉 （様式4） 次 番 生年月日 昭和 年 月 日 平成 （満 歳） 施設・事業所の名称 施設（事業）種類 職 種（ 名 ） ※（1）、 （2）いずれかにご記入ください。 昭和 （1）上記の者は、 年 月 日から当施設・機関において精神障害者の社会復帰に関する 平成 相談援助を主たる業務として行っている者であることを証明します。 き り と り 線 昭和 昭和 （2）上記の者は、 年 月 日から 年 月 日 （ 年 カ月）まで 平成 平成 当施設・機関において精神障害者の社会復帰に関する相談援助を主たる業務として行っていた者で あることを証明します。 平成 年 月 日 〒 所 在 地 施 設・機 関 名 電 話 番 号 （ ） 施設・機関代表者 （注）1. 上記の記載内容は、 「実務経験申告書」の記載内容と一致することが必要です。 2. 証明内容を訂正した場合は、証明者の印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。 3. 本証明書が複数必要な場合は、 コピーしてご使用ください。 4. 総合病院や診療所に勤務されている方は、施設・機関名の横に「心療内科標榜」とご記入ください。 公印 ※記入不要 （様式5） 次 番 紹 介 状 出願者氏名 昭和 生 年 月 日 年 月 日 平成 上記の者、貴校の精神保健福祉士通信学科に き り と り 線 紹介いたします。 平成 年 月 日 九州医療専門学校 校長殿 紹介者 住 所 氏 名 電 話 番 号 本校と紹介者 との関係 〒 印 （ ） （注）施設・事業所からのご紹介の場合は施設又は事業所名をご記入ください。本校卒業生 からのご紹介の場合は、卒業生の卒業学科・卒業年月をご記入ください。本校在校生 からのご紹介の場合は、在籍の学科・学年をご記入ください。 ※記入不要 （様式6） 次 番 資 格 取 得申請 書 九州医療専門学校 校 長 赤 峰 昭 文 殿 受験する学科 精神保健福祉士通信学科 一般養成課程 氏 名 印 国家資格の登録証の写しを添え、 校納金の減免 申請をします。 平成 年 月 日 （1）本校卒業生の場合は、入学金及び授業料8万円免除となります。 （2）本校卒業生以外の方は、授業料が4万円免除となります。 （3）本校卒業生の方は、下記に記入してください。 社会福祉士通信学科 昭和 平成 年 月 卒業 （注）この申請書は精神保健福祉士通信学科一般養成課程を受験される方で、社会福祉士を取得 されている方のみが対象となります。短期養成課程を受験される方は必要ありません。 き り と り 線 私は社会福祉士の資格を取得していますので、 ※記入不要 （様式7） 次 番 小 論 文 用 紙 氏名 生年月日 昭和 平成 年 月 日生（満 歳） 平成28年度 小論文課題 「地域における精神保健福祉士の役割について」 評価A 評価B 総合 ※原稿用紙の使い方を守って記入してください。 ※下記の該当する□に マークをいれてください □精神保健福祉士通信学科短期養成課程 □精神保健福祉士通信学科一般養成課程 （800字以内：横書き） き り と り 線 き り と り 線 ①平成21年3月までの入学者 （様式8） 精神保健福祉士基礎科目履修（見込）証明書 【基礎科目】精神保健福祉士法第7条第2号・平成10年厚生省告示第9号 ふりが な 生 年 月 日 昭和 氏 名 平成 学籍番号 学 部・学 科 入学年月 平成 年 月 科 1 年 月 日生 目 履修 状況 名 卒業（見込）年月 平成 年 月 大学等において指定科目を 読み替えている開講科目名 読替認定年月日 及び番号等 社会福祉原論 社会保障論 き り と り 線 2 公的扶助論 地域福祉論 3 精神保健福祉援助技術総論 4 医学一般 心理学 5 社会学 法学 （注） 1 履修した科目は「履修」 と記入。 2 読替認定年月日の欄について、読替通知の範囲の場合は、 「読替通知の範囲」 と記入。 3 上記科目の「2」 「5」については、それぞれいずれか1科目を履修すればよい。 上記の者は、当大学等において、上記基礎科目を修めた（修める見込である）ことを証明します。 平成 年 月 日 所 大 在 学 地 等 名 大学等代表者氏名 印 ②平成21年4月から平成24年3月までの入学者 （様式9） 精神保健福祉士基礎科目履修（見込）証明書 【基礎科目】精神保健福祉士法第7条第2号・平成20年厚生労働省告示第308号 ふりが な 生 年 月 日 昭和 氏 名 平成 年 月 日生 学籍番号 学 部・学 科 入学年月 平成 年 月 科 目 履修 状況 名 卒業（見込）年月 平成 年 月 大学等において指定科目を 読み替えている開講科目名 読替認定年月日 及び番号等 人体の構造と機能及び疾病 1 心理学理論と心理的支援 き り と り 線 社会理論と社会システム 2 社会保障 3 低所得者に対する支援と生活保護制度 4 福祉行財政と福祉計画 5 保健医療サービス 6 権利擁護と成年後見制度 7 精神保健福祉援助技術総論 （注） 1 履修した科目は「履修」 と記入。 2 読替認定年月日の欄について、読替通知の範囲の場合は、 「読替通知の範囲」 と記入。 3 上記科目の「1」については、いずれか1科目を履修すればよい。 上記の者は、当大学等において、上記基礎科目を修めた（修める見込である）ことを証明します。 平成 年 月 日 所 大 在 学 地 等 名 大学等代表者氏名 印 ③平成24年4月からの入学者 （様式10） 精神保健福祉士基礎科目履修（見込）証明書 【基礎科目】精神障害者の保健及び福祉に関する科目を定める省令（平成23年文部科学省令・厚生労働省令第3号） ふりが な 生 年 月 日 昭和 氏 名 平成 年 月 日生 学籍番号 学 部・学 科 入学年月 平成 年 月 科 目 履修 状況 名 卒業（見込）年月 平成 年 月 大学等において指定科目を 読み替えている開講科目名 読替認定年月日 及び番号等 人体の構造と機能及び疾病 1 心理学理論と心理的支援 社会理論と社会システム き り と り 線 2 現代社会と福祉 3 地域福祉の理論と方法 4 社会保障 5 低所得者に対する支援と生活保護制度 6 福祉行財政と福祉計画 7 保健医療サービス 8 権利擁護と成年後見制度 9 障害者に対する支援と障害者自立支援制度 10 精神保健福祉相談援助の基盤（基礎） 11 精神保健福祉援助演習（基礎） （注） 1 履修した科目は「履修」 と記入。 2 読替認定年月日の欄について、読替通知の範囲の場合は、 「読替通知の範囲」 と記入。 3 上記科目の「1」については、いずれか1科目を履修すればよい。 上記の者は、当大学等において、上記基礎科目を修めた（修める見込である）ことを証明します。 平成 年 月 日 所 大 在 学 地 等 名 大学等代表者氏名 印
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