扶養事情説明書【その他の申請用】（兄弟姉妹・祖父母等）人材派遣健康保険組合適用課 JHK1503T25 注意事項【被保険者署名/捺印欄】右記の注意事項を確認いたしました。また、記入内容に相違ありません。 ●　扶養の認定要件は、年間の総収入が130万円未満かつ被保険者の総収入の1/2未満となります。（60歳以上又は、障害厚生年金受給者などは180万円未満となります。） ●　ご提出前に、扶養の認定要件を「はけんけんぽホームページ(www.haken-kenpo.com)」の「扶養申請チャート」で確認してください。 ●　必要書類は、公的書類は発行後3か月以内、指定がないものは最新のものを提出ください。 ●　申請される方の収入や生活の実態、被保険者の経済的扶養能力等を総合的に審査の上、認定の可否を決定します。また、状況により、追加書類の提出を求めることがあります。 ●　虚偽の届出または故意に届出をしなかった事実が判明した場合は、被扶養者の資格を取り消します。記入日　年　月　日　被保険者氏名　㊞必ず添付する書類 ●　所得・非課税証明書（申請するご家族が62歳以上の場合は必ず添付してください。） ●　申請するご家族の『世帯全員の住民票（続柄記載あり）』 ●　以下の状況に応じた必要書類各欄を記入し該当する□には☑を付けて下さい申請するご家族の氏名年齢続柄職業/学年 1．同居歳 2．別居１. 申請の事由　【該当する項目に☑】必要書類 □　①被保険者がはけんけんぽに加入したことに伴う申請 □　②ご家族の退職に伴う申請【退職日：　同居/別居年　月　日】 - □　③退職以外の事由で、ご家族の就労・収入状況の変化に伴う申請 □　④ご家族の失業給付受給終了に伴う申請支給終了印のある『雇用保険受給資格者証（両面）の（写）』）２．ご家族が加入していた(している) 健康保険　【該当する項目に☑】 □　①他の健康保険・任意継続保険 □　a.被保険者の扶養として □　ｂ.被保険者以外の扶養として □　②国民健康保険、無保険 □　③その他（『資格喪失通知書』又は『削除証明書』『資格喪失通知書』又は『削除証明書』（他の健康保険に、本人として加入し退職した場合は不要）状況に応じた書類が必要です３．他の扶養義務者（兄弟姉妹の申請時「父母」）必要書類の状況【該当する項目に☑】 □　①今回一緒に申請する □　②既に被扶養者として認定されている □　③他の社会保険（国民健康保険を含む）の被保険者になっている方が、扶養できない理由を下記にご記入下さい理由 □　④その他（（））『所得・非課税証明書』（無収入の方）と『学生証（写）』又は『在学証明書』 □　③現在、退職してから1年以上経過している『所得・非課税証明書』 □　④現在、退職してから1年未満である □　ア.雇用保険に □　ａ.失業給付の受給権なし状況に応じた書類が必要です理由必要書類雇用保険に未加入と記載のある『退職証明書』未加入 □　イ.加入期間不足『離職票１・２（写）』又は『雇用保険資格喪失確認通知書（写）』 □　ウ.受給終了支給終了印のある『雇用保険受給資格者証（両面）の（写）』 □　ｂ.就労する意思がない為、失業給付の - ） □　②全日制の学生（大学・専門学校・予備校を含む）状況に応じた書類が必要です必要書類 □　c.本人として『所得・非課税証明書』【退職日：　年　月　日】『直近３ヶ月分の給与明細（写）』又は『収入見込書』又は『雇用契約書（写）』など □　⑤その他（４．ご家族の現在の就労・収入状況【該当する全ての項目に☑】 □　①働いたことがない（パート・アルバイト等含む）手続きを行わない（※1）『離職票１・２（写）』又は『雇用保険資格喪失確認通知書（写）』 □　ｃ.失業給付の受給期間を延長する（※2）『受給期間延長通知書（写）』又は『離職票１・２（写）』 □　ｄ.自己都合による退職のため、待期・『雇用保険受給資格者証（両面）の（写）』又は『離職票１・２（写）』と『誓約書』給付制限期間中（※2） □　⑤給与収入（パート・アルバイト等）『直近３ヶ月分の給与明細（写）』又は『収入見込書』又は『雇用契約書（写）』など □　⑥自営業収入（農業/事業/販売/不動産等）直近の『確定申告書（控）の（写）』と『収支内訳書（写）』 □　⑦各種年金収入【該当する年金に☑】 □ａ.老齢 □b.障害 □ｃ.遺族 □ｄ.個人 □e.その他（直近の『年金振込通知書（写）』又は『年金改定通知書（写）』など） □　⑧傷病手当金を受給中・手続き中傷病手当金の『支給決定通知書（写）』、手続き中の場合は在職時の『給与明細（写）』 □　⑨出産手当金を受給中・手続き中『離職票１・２（写）』又は『雇用保険資格喪失確認通知書（写）』と在職時の『給与明細(写)』 □　⑩失業給付を受給中 □　⑪その他（『雇用保険受給資格者証（両面）の（写）』）状況に応じた書類が必要です ※1　失業給付を受給した場合、被扶養者の削除手続きが必要です。届出をされないと遡って削除となります。 ※2　失業給付の受給開始とともに被扶養者の削除手続きが必要です（受給金額が被扶養者認定基準の範囲内の方を除く)。