※受験番号平成２７年度（２０１５年度）地方独立行政法人広島市立病院機構職員採用試験申込書　（申込書記入上の注意事項をよく読んでから記入してください。）性別試験区分ふりがな氏　名男　・　女事務（身体障害者）写　真（ﾀﾃ5㎝×ﾖｺ4㎝）年齢生年月日昭和・平成年現住所〒月日生１　申込みの際に最近３か月以内申込時ではなく、満平成28年4月1日現在歳－に撮影した正面向き、脱帽、上半身の写真を貼ってください。２　写真の裏面に氏名を記入して方ください。３　裏全面にのり付けし、はがれ ℡ －－携帯電話 E-mail：－－ないようにしっかりと貼ってください。連絡先（帰省先等、現住所以外の連絡先あれば必ず記入してください。) 〒－ ℡（　）　－　学　校　名学　部学　科所　在　地最終（現在）学その前歴その前市・区町・村市・区町・村市・区町・村勤務先（部課名まで）職　務　内　容在　学　期　間昭和・平成修学区分昭和・平成＿年＿月～＿年＿月昭和・平成昭和・平成＿年＿月～＿年＿月昭和・平成昭和・平成＿年＿月～＿年＿月所　在　地最終（現在）卒・卒見・中退・＿年在学中卒　業その他（　）卒　業その他（　）勤　務　期　間昭和・平成＿年＿月その前昭和・平成職その前歴＿年＿月＿年＿月その前名　称取得年月名　称昭和・平成＿年＿月昭和・平成～昭和・平成＿年＿月＿年＿月昭和・平成～昭和・平成＿年＿月＿年＿月昭和・平成～昭和・平成その前資格等昭和・平成～＿年＿月昭和・平成～＿年＿月取得年月昭和・平成取得＿年＿月取得見込＿年＿月取得取得見込希望勤務先を希望順に、１から５までの数字を記入してください。本部事務局（　）広島市民病院（　）リハビリテーション病院（安佐市民病院（　））（）舟入市民病院＊　・希望勤務先は、採用時の配属を行う際に参考とするもので、実際の配置は職員の欠員状況等により決定します。必ずしも希望に添うものではありません。・また、採用後、事務局及び市立病院間で配置替えをすることがあります。試験準備のための質問事項車いすの使用 (有・無) 車いす使用者用駐車場の利用 (有・無) 該当する方へ〇をつけてください。その他配慮が必要な事項があれば、記入してください。氏名障害名障害の級趣味、特技好きなスポーツクラブ・サークル活動観戦が主クラブ・サークル名自分もする（委員・役員等）１ □ □ 高校（　）２ □ □ 専門学校・大学等（　）３ □ □ 職場等（　）広島市立病院機構を志望した理由やってみたい業務病院勤務者として、とくに大切にしたいこと広島市立病院機構職員としての心構え（倫理観）自己ＰＲ私は、地方独立行政法人広島市立病院機構職員採用試験を受験したいので申し込みます。なお、私は受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、申込書の記載事項に相違ありません。平成２７年　月　日氏名　（自　署）