2015塩竈ニコニコ子育て応援券取扱店登録申込書兼口座振替登録依頼書 受付番号： 塩竈市長 佐藤 昭 殿 申込日 平成２７年 月 日 フリガナ 取扱い一覧表 に記載する名称 （店名・屋号等） 登 印 担当者名 録 代表者名 店 該当する業種に 舗 ○印を付けて １．学習塾・習い事 ２．幼稚園 ３．保育施設 ４．その他（ ） 下さい 名 電話番号 FAX番号 郵便番号 9 8 5 - - 塩竈市 店舗所在地 銀行・金庫 組合・農協 金融機関 振 金融機関コード 込 フリガナ 口 座 支店コード 支店 預金種目 口座番号（右づめ７桁） 口座名義人 私は、2015塩竈ニコニコ子育て応援券取扱店登録の申込みをします。 応援券の精算金は、上記の振込口座にお振り込み下さい。 申請者名 １．普通 ２．当座 太 枠 に か い 書 で 正 確 に ご 記 入 下 さ い
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