福の山プレミアム商品券に関する画像使用申請書
年
月
日
ふくやまプレミアム付商品券発行協議会 御中
（申請者）
住
所
申請者名
代表者名
印
○
プレミアム商品券に関する画像の使用について、以下のとおり申請します。
１．使用目的
例)利用促進のための広告
２．使用する画像
(該当する項目にチェックをしてください)
３．使用媒体
(該当する項目にチェックをしてください)
□ プレミアム商品券(見本)
□ 取扱店舗ステッカー
□ チラシ
□ ポスター □ ＨＰ
□ 店頭
□ ＤＭ
□新聞広告
□ 雑誌広告 □ その他
※チェックしたものについて仕様内容の詳細を記入して
ください。
例)○/○付の○○新聞折込チラシに使用する
４．使用期間
※使用期限は平成 27 年 12 月 31 日までの
範囲で記入してください。
担当者：
E-mail：
連絡先：TEL
FAX
平成
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