福の山プレミアム商品券に関する画像使用申請書 年 月 日 ふくやまプレミアム付商品券発行協議会 御中 （申請者） 住 所 申請者名 代表者名 印 ○ プレミアム商品券に関する画像の使用について、以下のとおり申請します。 １．使用目的 例)利用促進のための広告 ２．使用する画像 (該当する項目にチェックをしてください) ３．使用媒体 (該当する項目にチェックをしてください) □ プレミアム商品券(見本) □ 取扱店舗ステッカー □ チラシ □ ポスター □ ＨＰ □ 店頭 □ ＤＭ □新聞広告 □ 雑誌広告 □ その他 ※チェックしたものについて仕様内容の詳細を記入して ください。 例)○/○付の○○新聞折込チラシに使用する ４．使用期間 ※使用期限は平成 27 年 12 月 31 日までの 範囲で記入してください。 担当者： E-mail： 連絡先：TEL FAX 平成 平成 年 年 月 月 日～ 日
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