すみだプレミアム商品券　取扱店登録申込書兼口座振替登録依頼書墨田区商店街振興組合連合会　御中当店は「すみだプレミアム商品券取扱店登録」の申し込みをします。商品券の精算は、下記口座でお願いいたします。申込日　2015年　月　日フリガナ店舗名（屋号）　※1 フリガナ店舗情報㊞　※2 代表者氏名郵便番号 ― 電話 ― 担当者氏名 ― FAX 所在地加盟商店街（会）名　※3 金融機関名登録口座金融機関コード支店預金種別信用金庫支店コード口座番号普通・当座業種：口座名 ※1　商品券利用者にご案内するための名称をご記入ください。 ※2　銀行印の必要はございません。認印で結構です。 ※3　必ずご記入ください。なお、商店会に加盟していない場合は「未加盟」とご記入願います。（注）信用金庫に口座をお持ちでいない方は、新たに口座開設が必要です　（個人：免許証等の本人確認が出来る書面／法人：登記簿謄本が必要）備考欄すみだプレミアム商品券　取扱店登録申込書兼口座振替登録依頼書【記入例】　※太枠内をご記入ください墨田区商店街振興組合連合会　御中当店は「すみだプレミアム商品券取扱店登録」の申し込みをします。商品券の精算は、下記口座でお願いいたします。申込日　2015年　月　日フリガナワカ゛シスミタ和菓子゛すみだ店舗名（屋号）　※1 フリガナ店舗情報代表者氏名郵便番号スミタ墨 1 0 ゛タロウ田 3 ― 墨田ビル太 8 6 区 4 7 吾㊞　※2 郎電話妻 5 6 橋 0 8 ― 1 ○ ○ ○ ○ ― 2 3 担当者氏名 5 FAX 墨田　花子 6 ー 0 2 8 ― 0 △ △ △ △ 隅田所在地加盟商店街（会）名　※3 ○○商店会　（商店会に加盟していない場合は「未加盟」と記入）金融機関名登録口座金融機関コード口座名 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ カフ゛支店コード信用金庫 △ △ △ ）スミダショウテン △ △ △ 口座番号スミタ支店預金種別普通・当座 □ □ □ □ □ □ □ 業種：　和菓子゛タロウ ※1　商品券利用者にご案内するための名称をご記入ください。 ※2　銀行印の必要はございません。認印で結構です。 ※3　必ずご記入ください。なお、商店会に加盟していない場合は「未加盟」とご記入願います。（注）信用金庫に口座をお持ちでいない方は、新たに口座開設が必要です　（個人：免許証等の本人確認が出来る書面／法人：登記簿謄本が必要）備考欄