平成27年度 - 石川県医師会;pdf

医療機関コード
請
求医療機関名
機所
在
地
関
代
表
者
平成　年　月　日
印
医療機関委託健康診査費請求書
市町番号
請求先
市町長　様
平成　年　月分
下記のとおり、一般健康診査、精密健康診査に要した費用を請求します。
一般健康診査
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
請　求　内　容
（１）全実施(超音波・HbA1c・HIV・HBｃ・HCV・風しん等全て実施）
（２） HIV実施せず
（３） HBs・HCV実施せず
妊婦（４） HIV・ＨＢｓ・ＨＣＶ実施せず
初回（５）風しん実施せず
（６）ＨＩＶ・風しん実施せず
（７） HBs・HCV・風しん実施せず
（８） HIV・ＨＢｓ・ＨＣＶ・風しん実施せず
妊　婦　２　回　目
妊　婦　３　回　目
妊　婦　４　回　目
妊　婦　５　回　目
妊　婦　６　回　目
妊　婦　７　回　目
全実施
（１）
旧受診券　全実施（※ＨｂＡ１ｃ実施）
妊婦（２）血液検査（血色素・血糖）実施せず
８回目
超音波実施せず
（３）
旧受診券　超音波実施せず（※ＨｂＡ１ｃ実施）
（４）超音波・血液検査実施せず
妊　婦　９　回　目
妊婦（１） B群溶連菌（GBS）・性器クラミジア検査実施あり
10回目（２）〃　なし
妊婦（１）超音波実施あり
11回目（２）〃　なし
妊婦（１）血色素実施あり
12回目（２）〃　なし
妊　婦　13　回　目　妊　婦　14　回　目　産　婦
乳　児　（　１　回　目　）
乳　児　（　２　回　目　）
単　価(a)
18,150 円
16,970 円
16,700 円
15,520 円
17,360 円
16,180 円
15,910 円
14,730 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
13,040 円
13,530 円
9,830 円
8,260 円
8,750 円
5,050 円
5,050 円
10,490 円
5,050 円
9,830 円
5,050 円
6,710 円
5,050 円
5,050 円
5,050 円
6,050 円
5,600 円
5,600 円
精密健康診査
18 妊　婦
19 乳　児　（　１回目および耳鼻咽喉科　）
20 乳　児　（　２　回　目　）
21 １　歳　６　か　月　児
22 ３　歳　児　-
合　計
件　数(b)
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件
請　求　額(a×b)
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円
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件
円
上記は医療機関が記入してください
※石川県国民健康保険団体連合会記入
返戻データ・減額データ
種別
件　数
金　額
種別
件　数
金　額

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