様式第14号退職療養補助金請求書退職加入年度（一財）兵庫県学校厚生会理事長様下記のとおり請求します。年度会 ※ 員番号会員請求年月日（西暦） 2 0 年名（フリガナ）〒月日中連絡先電話 74 ︵老人医療等 70 歳までの方で負担割合が２割又は１割の方は ○印をつけてください高齢受給者 75 明治１〔年齢療養者大正２生年月日昭和３年歳∼ 歳の方は ○印をつけてください 69 月日１被保険者２被扶養者負担割合 ※ 保険者番号歳〕被保険者・被扶養者の区別︶︵︶︺後期高齢者医療（名称） 39 歳以上の方は ○印をつけてください︹ 06 組合管掌保険全国健康保険協会 01 ︵協会けんぽ︶公立学校共済組合︵現職扶養︶ 34 私立学校共済組合該当番号に○印をつけてくださ国民健康保険加入健康保険 32 − − ︵︶員 00 療養者（フリガナ）療養者配偶者 01 名前会日この用紙はコピーしてご使用ください｡Ａ住所整理番号割控除額円領収書での請求の場合は医療機関での証明は不要です。医療機関で証明をもらう場合は、以下の枠内を記入してもらってください。 ★自己負担額には自費および食事療養費を除いた額を記入してください｡（※欄は記入しないでください）請求書１枚につき最大件 12 医療機関証明 ※ 精 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月 2 0 年月合計医療点数 ★自己負担額（保険分）区分割合 ※備考割割割割割割割割割割割割件上記のとおり証明します｡年医療機関所在地医療機関名（又は調剤薬局名）電話査 ※給付決定額外来外来外来外来外来外来外来外来外来外来外来外来・・・・・・・・・・・・入院入院入院入院入院入院入院入院入院入院入院入院（西暦）診療月 ※ 審査 − 月 ※ 日受付印印 ※ 資格審査 2015年4月