FAX：0567-67-1109 商品注文書 この用紙に必要事項をご記入の上、FAXにてお送りください。 ■基本事項 ※氏名、ご住所は鮮明に判りやすくご記入ください。 ご注文日 年 月 日 ふりがな 会員番号 氏名 〒 ― 都道 府県 住所 会員登録の住所にお届けの場合は、□にチェック ご連絡のつく電話番号 自宅 （ ） ― 携帯 （ ） ― FAX （ ） ― お届け希望日時 ■ご注文商品 商品名（味やグラム等もご記入ください） 個数 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 商品名 個 ・書ききれない場合は、もう一枚印刷していただき、基本事項部分はお名前だけ記入し、続きの商品をご記入ください。 ・商品の在庫によっては、ご注文をお受けできない場合もございます。 ・商品注文書を確認しだい、確認のご連絡をさせていただきますので、ご連絡のつく電話番号とＦＡＸ番号を必ずご記入ください。 ・ご注文の取消・変更はご注文確定前にご連絡ください。佐古木米穀店 （フリーダイヤル）0120-07-1001 （TEL）0567-67-1001
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