平成 26 年度 在宅医療連携拠点事業 実績報告 参考資料 ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 別紙様式３ 事業実績報告書１ １．基本情報シート 事業名 平成 26 年度 (1)補助事業者情報 事業者名 (2)事業対象地域 ＊市町村単位で記載してください（ (3) 在 宅 医 療 連 携 拠 事業所名 在宅医療連携拠点事業 ⼀般社団法⼈徳島市医師会 徳島市 ） 一般社団法⼈徳島市医師会 点 ２．協議会名簿 協議会名称（ 徳島市在宅医療連携協議会 ）※別添名簿参照 機関名 委員名 職種 備考 ※協議会名簿については、既存の資料を添付いただいてもかまいません。 ３．協議会開催結果 開催日 平成２６年５月２９日 【概要】平成２５年度徳島市在宅医療連携拠点事業実施報告及び収支報告、平成２６年度徳 島市在宅医療連携拠点事業実施計画及び収支予算について、徳島市医師会在宅医 療連携委員長及び事務局より説明行い、委員から承認される。 徳島市在宅医療連携協議会 委員名簿 委 員 機関名 1 2 ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 徳島市 会 ⻑ 豊﨑 纒 常任理事 岡部 達彦 常任理事 豊⽥ 健⼆ 保健福祉部⻑ 岡⽥ 元成 保健福祉政策課⻑ 藤⽥ 稔夫 保健センター所⻑ 杉野 聡 介護・ながいき課⻑ ⾼島 誠⼀ 3 ⼀般社団法⼈ 徳島⻄医師会 会 ⻑ ⽥蒔 正治 4 ⼀般社団法⼈ 徳島市⻭科医師会 理 事 東⼭ 祐陽 5 徳島市薬剤師会 副会⻑ 富永 圭司 6 ⼀般社団法⼈ 徳島県医師会 副会⻑ ⽊下 成三 7 徳島県東部保健福祉局 徳島保健所 所 ⻑ ⼤⽊元 繁 8 徳島県慢性期医療協会 顧 問 武久 洋三 副院⻑ 元⽊ 由美 理事⻑ 吉⽥ ⼤介 常任理事 ⽔⼝ 靖美 徳島市医師会訪問 看護ｽﾃｰｼｮﾝ管理者 ⼤川 由紀 9 医療法⼈平成博愛会 本協議会 会⻑ 本協議会 副会⻑ （平成24年度 在宅医療連携拠点事業実施機関） 10 医療法⼈徳島往診クリニック （平成24年度 在宅医療連携拠点事業実施機関） 11 公益社団法⼈ 徳島県看護協会 12 徳島県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ連絡協議会 13 NPO法⼈徳島県介護⽀援専⾨員協会 理 事 ⼭⼝ 浩志 14 徳島市地域包括⽀援センター 管理者 管惣 美津⼦ 委員数 19名 別紙様式４【事業内容シート】 平成２６年度在宅医療連携拠点事業 事業実績報告書２ 作成要領 ○全体で４ページ程度になるように作成してください。 ○実施内容とその結果を記載してください。 ○必要に応じて参考資料を添付することが出来ます。 ○実績報告書は実際に行った取組とその結果を確認するためのものであり、事業内容の優 劣を付けるためのものではありません。今後の参考となりますので、うまくいかなかっ た点や課題が残った点についてもご報告ください。 １．事業内容 （本事業で取り組んだ内容とその成果について記載してください。） （１）多職種連携の課題・解決策の抽出 ①多職種連携研修会〔平成 27 年 2 ⽉ 1 ⽇開催〕 テーマ 『在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会』 〔内容〕東京⼤学⾼齢社会総合研究機構と国⽴⻑寿医療研究センターを中⼼に作成した研修プログラムに基づき、① かかりつけ医の在宅医療参⼊への動機付け、②市町村を単位とするチームビルディングの促進を⽬的に四国で初 めて開催した。 〔成果〕この研修会を受講した在宅療養⽀援診療所の登録を⾏っていない医師 17 名から、今後、在宅医療に取り組ん で⾏きたい等の意⾒を聞くことが出来た。また、医師、⻭科医師、薬剤師、訪問看護師、理学療法⼠、作業療 法⼠、⾔語聴覚⼠、介護⽀援専⾨員、地域包括⽀援センターの 9 職種が⼀堂に会し、グループディスカッションし たことで、顔の⾒える関係づくりとしても有⽤であった。※別添資料① ②キーパーソン３〔平成 26 年 9 ⽉ 12 ⽇開催〕 テーマ 『⾼齢者世帯への⽀援』の症例から 〔内容〕在宅医療・介護のキーパーソンである、在宅医師、訪問看護師、ケアマネジャーの三者が、実際の症例を通して事 例検討会を⾏った。 〔成果〕症例の経過を辿っていく中で、それぞれの職種の⽴場から何ができるか、他の職種にどうしてもらいたかったか、どうす れば連携が円滑に図れるか等を検討し、お互いの職種の役割や距離感、連携⽅法についてより理解が深まった。 ※別添資料② ③三師会在宅連携委員会〔平成 26 年 6 ⽉ 20 ⽇開催〕 テーマ 『三師会在宅医療研修会について』 〔内容〕医師会、⻭科医師会、薬剤師会の三団体それぞれが取り組む在宅医療整備について、今回は、各会員の在宅 医療に対する資質の向上と標準化を図ることを⽬的に内容等について協議がなされた。 〔成果〕在宅医療に対し、三師会が連携して会員の資質の向上と標準化を図ることを確認、今年度中に三師会共同で 在宅医療に関する研修会を開催することとなった。※別添資料③ （２）多職種連携体制・24 時間対応体制の整備 ①在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワークの運⽤及び連携登録訪問看護ステーションとの連携 〔内容〕お互いが副主治医となるセーフティーネットにより、在宅医同⼠の負担軽減を図った。また、登録医と連携登録訪 問看護ステーションが連携し、患者に対し 24 時間対応できる体制を整備した。 〔成果〕実際に副主治医が往診した実績はないものの、在宅医の負担軽減を図るセーフティーネットとして機能した。また、 ネットワーク登録医と連携登録訪問看護ステーションとの連絡会を開催し、登録医との連携における課題解決やス テーション同⼠の連携等について意⾒交換⾏い、相互の連携促進を図った。さらに、各ステーションの PR を年 1 回 更新し、ネットワーク登録医に提供することで、より連携しやすい体制を整備した。※別添資料④ ②24mini の運⽤(在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワークを⼩グループ化) 〔内容〕在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワークの機能強化を⽬的に、医師 4 名による⼩グループ化したネットワークを モデル的に運⽤して、カンファレンスやメーリングリスト、在宅患者情報共有シートにより、急変が予測される患者の 情報等を共有した。 〔成果〕参加医師から、バックアップ体制の安⼼感が得られたとの意⾒があった。また、医師間で在宅医療に関する情報交 換や福祉サービスの相談等を⾏う場となり、より実践的な連携体制が構築された。※別添資料⑤ ③在宅医療ネットワーク(TIZI-NET)の運⽤ 〔内容〕かかりつけ医のいない患者に対して、在宅医療を提供する受け⽫となるネットワークを構築し、かかりつけ医を持た ない患者が在宅医療を希望した場合、速やかに在宅医を紹介し、在宅医療・介護が受けられる体制整備をコー ディネートした。また、今年度からは、ケアマネジャーや在宅医療を提供しない診療所等からの相談についても、コー ディネートすることとした。 〔成果〕地域のセーフティーネットとして機能し、在宅医療を希望する３名の患者に在宅医を紹介した。※別添資料⑥ ④在宅医療ネットワーク(TIZI-NET)と後⽅⽀援病院(BBN)の連携 〔内容〕在宅医療ネットワークの登録医療機関から、在宅療養が困難になった時の⼊院受け⼊れ要請等が円滑に⾏える よう、顔を合わせて連絡会を⾏った。また、後⽅⽀援病院の⼊院の受け⼊れに関する情報等の更新を⾏い、事前 に登録医療機関へ配布した。 〔成果〕それぞれの⽴場から要望等の意⾒交換を⾏い、今後の円滑な連携が図れる体制が整備できた。※別添資料⑦ ⑤とくしまスクエア会議の開催〔平成 26 年 11 ⽉ 27 ⽇開催〕 テーマ 『がん診療連携拠点病院・ホスピス・⾏政・徳島市医師会の連携 』 〔内容〕がん診療連携拠点病院、ホスピス、⾏政、徳島市医師会が連携し、地域全体で切れ⽬なく患者を⽀える体制を 整備することを⽬的に開催した。 〔成果〕各医療機関の現状を把握するとともに、課題について協議し、地域全体で切れ⽬なく患者を⽀える体制強化に 繋がった。※別添資料⑧ ⑥ICT を活⽤したクラウド型情報共有システム(TRITRUS)の運⽤ 〔内容〕患者情報をタイムリーに共有するため、クラウド型情報共有システムを導⼊し、医師の負担軽減、多職種連携を 促進した。 〔成果〕今年度は、12 名の患者に対し、延べ 86 名の多職種がシステムを利⽤し、情報共有を図った。また、医師をはじ め、システムを利⽤した多職種が集まっての意⾒交換会を実施し、利⽤した感想や今後の実務に活かす⽅法、地 域でのシステム利⽤者の拡⼤と定着を図る⽅策について協議した。※別添資料⑨ ⑦ケアマネタイムの運⽤ 〔内容〕ケアマネジャーと医療従事者の連携促進を図るため、医師・⻭科医師・薬剤師・訪問看護師・病院関係者それぞ れの従事者ごとに相談可能な時間帯や⽅法などを事前聞き取りによって収集し、ケアマネジャーに冊⼦として提供 した後、変更が⽣じた場合は、ホームページ上で更新し、情報提供を⾏った。 〔成果〕今年度、ケアマネタイムを実際に運⽤し、ケアマネジャーと医療従事者の連携促進に⼀定の効果はあったと考えら れる。次年度は、ケアマネジャーへ利⽤した感想などのアンケートを実施し、更に活⽤性・実⽤性の⾼いものに進化 させていく。また、掲載内容についても情報更新を⾏い、変更箇所はホームページを通じて情報発信していく。 ⑧資源マップの⾒直し及び情報更新 〔内容〕ケアマネジャーを中⼼とした在宅医療に従事する専⾨職に対し、地域の医療や介護資源の⾒える化を図る。 〔成果〕平成 24 年度に厚⽣労働省委託による拠点事業において作成した、地域の医療や介護資源の状況を網羅した web マップを今年度情報更新した。次年度では、更新した情報をホームページ上で⼀般公開する予定である。 ⑨後⽅⽀援病院緊急ネット(BBEN)との連携(徳島県慢性期医療協会運⽤) 〔内容〕徳島県慢性期医療協会との連携により、24 時間 365 ⽇対応できる後⽅⽀援病院(バックベット)を確保し、在 宅患者の急変時に対応可能な体制を構築した。 〔成果〕徳島県慢性期医療協会と連携し、地域におけるバックベッド機能を有したネットワーク運⽤を継続した。 （３）地域住民への普及啓発 ①在宅医療市⺠公開講座〔平成 27 年 3 ⽉ 8 ⽇開催〕 テーマ 『在宅医療という選択肢について考える』 〔内容〕流通ジャーナリストとしてメディア等で活躍された故⾦⼦哲雄⽒の妻、⾦⼦稚⼦様を講師に招き、「⾃宅で死ぬ、と いうこと」と題して、⽗と夫を看取った経験から在宅医療について講演を⾏った。その後のパネルディスカッションでは、 医師、訪問看護師、ケアマネジャーから在宅医療におけるそれぞれの役割等について紹介した。 〔成果〕参加した市⺠にとっては、在宅医療の実際を知ることで、在宅医療を⼀つの選択肢として考える機会となり、在宅 医療に関する普及啓発ができた。また、昨年の本公開講座以降、どの程度在宅医療の普及啓発が進んだかの指 標の 1 つとして、参加者を対象に在宅医療に対する意識調査を実施した。〔参加者 476 名/申込者 680 名〕 ※別添資料⑩ ②web を活⽤した情報発信 〔内容〕在宅医療を提供する医療機関の紹介や、地域における在宅医療の取組み内容などの紹介をホームページ上で ⾏った。 〔成果〕地域住⺠や医療介護従事者などに、ホームページ上で在宅医療を提供する医療機関や徳島市医師会が取組 んでいる在宅医療連携拠点事業の活動状況などを情報発信し、広報した。 （http://www.tokushimashi-med.or.jp/zaitakuiryo/） ③医療機関ガイドマップの更新、発刊 〔概要〕地域の病院、診療所の情報を更新するとともに、新たに訪問診療、往診の可否についてアンケートを⾏った上で、 ガイドマップに掲載し発刊した。※別添冊⼦ ④徳島市⺠⽣委員・児童委員全体研修会への参画〔平成 27 年 2 ⽉ 2 ⽇開催〕 テーマ 『認知症について』 〔内容〕徳島市内の⺠⽣委員・児童委員に対し、「認知症の基礎知識」や「認知症の⽅に対してできること」について、講 師派遣を⾏い、啓発した。 〔成果〕認知症の⽅の増加が社会問題となっていることから、認知症の⽅と接することが多い⺠⽣委員に対し、認知症の 症状や⺠⽣委員としてできること等を認知症に精通した講師から説明⾏い、啓発した。※別添資料⑪ ⑤徳島県医療介護連携・地域ケア実践モデル事業 多職種連携講演会及びシンポジウムへの講師派遣 〔徳島市⻭科医師会主催：平成 27 年 1 ⽉ 18 ⽇開催 〕 〔内容〕徳島市⻭科医師会主催の多職種連携講演会及びシンポジウムへの参加及び取組みの発表を⾏った。 〔成果〕本会担当理事が在宅医療整備への取組みについて発表し、地域住⺠への啓発となった。※別添資料⑫ ⑥在宅医療に関する出前講座の開催 〔内容〕在宅医療⽀援センター職員が市⺠などに対して出前講座を開催し、在宅医療の普及啓発を⾏った。 〔成果〕在宅医療に関する出前講座を 12 回開催し、延べ 899 名が受講した。※別添資料⑬ ⑦マスメディアを通じた広報 〔内容〕広報誌や⺠間雑誌、テレビ等を通じて本会の在宅医療整備を地域住⺠へ広報した。 〔成果〕本会の在宅医療整備への取組みについて、取材や執筆を通じて地域住⺠への普及啓発となった。※別添資料⑭ （４）在宅医療に従事する人材の育成 ①在宅緩和ケア研修会の開催〔平成 26 年 8 ⽉ 29 ⽇及び平成 27 年 2 ⽉ 13 ⽇開催〕 〔内容〕徳島がん対策センターの監修による、在宅医向け研修会を開催し、医師の在宅医療に対する資質の向上と、拠 点病院医師との顔の⾒える関係づくりを構築した。 〔成果〕実践的、先進的な研修を企画し、在宅医師の在宅医療に関する資質の向上に繋がった。また、グループディスカッ ションにおいても活発な意⾒交換が⾏え、在宅医師と拠点病院医師の連携促進に寄与した。しかし、参加者が 伸び悩んでいるため、参加者を増やすことが課題として残った。※別添資料⑮ ②ケアマネブラッシュアップセミナーの開催〔平成 27 年 2 ⽉ 24 ⽇開催〕 テーマ 『サービス担当者会議について』 〔内容〕ケアマネジャーのスキルアップを⽬的に、本会担当理事が講師となって研修会を開催した。 〔成果〕質の⾼い在宅医療を提供するためには、サービス担当者会議等を通じて、医師とケアマネジャーの連携が重要であ ることを再認識する場となり、ケアマネジャーと医師との連携促進への意識付けに繋がった。また、医師との連携が 図りにくい理由とその解決策についてグループディスカッションを⾏い、今後の課題解決に向けたヒントを得る機会と なった。※別添資料⑯ ③三師会在宅医療研修会〔平成 27 年 1 ⽉ 19 ⽇開催〕 テーマ 『在宅患者における抗凝固剤使⽤時の指導ポイント』 〔内容〕医師会、⻭科医師会、薬剤師会の各会員の在宅医療に対する資質の向上と標準化を⽬的に、三師会合同で 研修会を実施した。 〔成果〕三師会合同で研修会を開催することで、それぞれの⽴場で困っていること等を相互理解する場となった。また、顔の ⾒える関係づくりにも繋がり、連携促進に繋がる機会となった。※別添資料⑰ ④在宅医療先進地域情報フェスタ 2014 への講師派遣〔国⽴⻑寿医療研究センター主催：平成 27 年 3 ⽉ 1 ⽇開催〕 〔内容〕国⽴⻑寿医療研究センター主催の在宅医療先進地域情報フェスタへの参加及び取組み発表を⾏った。 〔成果〕本会担当理事が徳島市と共同で、在宅医療整備への取組みの中で⾏政との関わりがどのように変化していったか を発表し、他の地域で在宅医療整備に取り組む事業所へ情報提供した。また、他の地域の取組み⽅法等を学 び、今後の本会の取り組みへの参考となった。※別添資料⑱ ⑤ファシリテーション研修の開催〔平成 27 年 3 ⽉ 28 ⽇開催〕 テーマ 『地域包括⽀援センター職員のスキルアップ』 〔内容〕在宅医療連携拠点事業でのグループディスカッション等の質向上を図るため、ファシリテーターを担う機会が多い地 域包括⽀援センター職員を対象に研修会を開催した。 〔成果〕地域包括⽀援センター職員へのファシリテーションに関する研修を開催したことで、専⾨的な知識等の習得に繋が った。※別添資料⑲ （５）在宅医療に関する相談窓口の設置 ①在宅医療⽀援センターの在宅医療相談窓⼝の開設〔平成 26 年 4 ⽉ 1 ⽇開始〕 〔内容〕地域住⺠からの在宅医療に関する⼀般相談に応じる窓⼝を開設し運⽤した。その上で、個別対応が必要な相 談については、地域包括⽀援センター等と連携した在宅医療に関するワンストップ窓⼝機能を持たせた。 〔成果〕今年度、地域住⺠やケアマネジャー、医師などから延べ 164 件の相談が寄せられた。しかし、まだまだ知名度が低 く、広報の必要性が課題として残った。※別添資料⑳ （６）その他の事業（必須事業に加えて重点的に行う取組等） ①徳島あんしんタッグ〔平成 26 年 4 ⽉ 30 ⽇及び平成 27 年 1 ⽉ 26 ⽇開催〕 〔内容〕地域包括ケアシステムの構築に向け、特に医療と介護の連携体制の構築について検討した。 〔成果〕拠点事業の実施に際し、徳島市医師会としてできること、徳島市⾏政としてできることについて、再確認を⾏った。 また、平成 27 年度地域医療介護総合確保基⾦事業の事業案提出について協議した。※別添資料㉑ ②四国四市医師会在宅部会(web 会議)〔平成 26 年 4 ⽉ 9 ⽇及び平成 26 年 11 ⽉ 17 ⽇開催〕 〔内容〕徳島・⾼松・松⼭・⾼知の各県庁所在地における在宅医療の整備状況について情報共有する機会を持った。 〔成果〕県域を越え、⼈⼝規模や医療介護資源などが⽐較的似ている地域同⼠で、お互いの取組み状況や課題を共有 することで、相互のレベルアップが図られた。また、⼀堂に会する場の設定は困難であるため、web を活⽤すること で、⽐較的スムーズに開催することができた。※別添資料㉒ ③各種研修会及び講演会等への参加 〔内容〕外部機関が主催する在宅医療の推進のための各種研修会及び講演会に参加した。 〔成果〕在宅医療推進に関する研修会等に参加し、知識の習得や今後の事業の取組みへの参考となった。※別添資料㉓ 参 考 資 料 １ 別添資料① 徳島市医師会 在宅医療推進のための多職種連携研修会 当⽇アンケート集計結果 ⽇時 平成27年2⽉1⽇(⽇) 9時から17時30分 場所 徳島グランヴィリオホテル １階ヴィリオルーム アンケート対象者 104名 回答者 87名 (回答率 83.7％) １．参加者の職種 18 8 ２．参加形態 5 6 7 6 7 2 6 29 19 2 受講者 傍聴者 3 その他 地域包括⽀援 センタ 職員 ⾃治体職員 ⾔語聴覚⼠ 作業療法⼠ 理学療法⼠ ジ ケアマネ 訪問看護師 薬剤師 ⻭科医師 医師 記載なし 56 ３．本研修会は、下記の項⽬について、どの程度あなたにとって有効でしたか。 在宅医療に対する資質の向上と標準化を 各職種の役割や知識、業務内容を 図る場として 共有する場として 1 8 有効 多少は でない 有効 40 38 有効 1 4 ⾮常に 有効 多少は 有効 でない 有効 44 有効 ⾮常に 有効 情報交換や交流を深めて、 ⾃分の仕事や職種に求められる役割を 顔の⾒える関係作りの場として 再認識する場として 2 1 28 有効 多少は 有効 でない 有効 56 2 5 ⾮常に 有効 多少は 有効 でない 有効 地域の現状や問題を知る場として 38 38 2 38 9 有効 多少は でない 有効 有効 ⾮常に 有効 41 39 有効 ⾮常に 有効 ４．本研修会の評価 主催者側は、内容(構成)や進め⽅等を 主催者側から参加者側への⼀⽅的なものでは ⼯夫していた なく、参加者主体型の内容であった 44 42 48 0 思わない 39 0 あまり 思う ⾮常に 思わない 0 1 記載なし 思わない 0 0 あまり 思う ⾮常に 思わない 思う 記載なし 思う ⽇常の仕事上での、連携に繋がったり、他の職 種との繋がりの幅が広がった 48 31 0 思わない 5 3 あまり 思う ⾮常に 思わない 記載なし 思う 本研修会は、どの程度あなたにとって役⽴ちましたか。 26 16 0 0 0 0 1 2 3 0点 1点 2点 3点 4点 5点 6点 23 15 1 7点 8点 9点 25 23 10点 記載なし 本研修会の満⾜度 0 0 0 0 0 0 5 0点 1点 2点 3点 4点 5点 6点 14 7点 19 1 8点 9点 10点 記載なし ５．本⽇の感想など、ご⾃由にお書きください。 ○医師 ・⻑い、眠い ・連携の礎は出来ていると思います。研修会を繰り返せば実現できると思います。 ・座学だけでなく、グループ討論があったのがよかったです。グループもバランスがよく、多くの意⾒が聴けて有⽤でした。地域 包括ケアに対してもう少し⾏政の意⾒があってもよいのでは。 ・ぜひ、同⾏研修に⾏きたいです。どうぞよろしくお願いいたします。 ・在宅医療を実際に受けている患者の数や看取り数など具体的な情報も聞きたかった。 ・⼤変勉強になりました。あとは⾃分⾃⾝のスキルアップです。 ・多職種連携の必要性、情報の共有化 ○⻭科医師 ・結局、多職種の連携、市⺠への啓発運動が⼤事だという2点に集約していた。予定調和なのかもしれないが、その点だ けなら今までもずっと課題になっていたことなのにと⼀⼨残念です。出前講義をやりましょうという意⾒には⼤賛成です。 ・内容的にグループワークについてはマンネリ化しているところはありますが、いつも新しい発⾒があります。良い意⾒がたくさん 出るので、すべてを把握して今後に活かして頂きたいと思います。 ・次回は、もう少し現場の話を中⼼に話を聴いたり多職種の⽅と個別に話をしたいと思いました。 ・本⽇は⼤変ごくろうさまでした。私たちも在宅医療推進の為に⽇々努⼒していきたいと思います。 ○薬剤師 ・どの職種も同じ想いがある事が分かりました。連携の必要性を改めて実感しました。 ・普段の仕事では関わることのない職種の⽅と関わることができてとても勉強になりました。実際の現場の⽅と話もできてとて もよかったです。 ○訪問看護師 ・多職種の⽅と、⼀⽇過ごす事が出来、とてもいい勉強になりました。今後もこのような活動をしていっていただきたいと思い ます。 ・講義は現状や制度を知る上で重要。次のステップとして事例（の検討）を通しての専⾨職の在り⽅、現状など内容を 深めてほしい。ガン末期、精神、⽼衰など。 ・⾮常にタイトな時間スケジュールでしたが、他の職種の⽅との繋がりができたと思います。「顔の⾒える関係」本当に⼤切で すね。ありがとうございました。 ○ケアマネジャー ・⽇々の業務の⼤切さを再認識することが出来た。多職種の連携を深めていきたい。 ・お世話になりました、ありがとうございました。多職種の連携が⼤切であることは分かっていても思うように動けない⽇々が 続いています。これを機会に少しでも向上できたらと思っています。 ・普段お会いできない医師をはじめ、多職種の⽅とグループワークができてよかった。本⽇、川越先⽣の講義がよかったで す。同⾏訪問のＤＶＤの中のＤｒの接している姿をみて、訪問診療の重要性を知り、もっとプランに⼊れていきたいと思い ました。 ○理学療法⼠ ・初めての経験で良かったと思います。今後も機会があれば参加していきたいです。 ・在宅医療にかかわる⽅がこんなにいらっしゃるのが分かり、⼼強く感じました。また、医師の⽅々も連携が必要と認識して 下さっていることが分かり、私共からももっと積極的にご指導をいただこうと思います。 ・⾏政も交え、医師、看護師、理学療法⼠、ケアマネ等とのここまで顔を合わせて議論を⾏える研修ははじめてであった が、それぞれの職種の感じていることを共有でき、⼤変有意義であった。今後もテーマを変えて⾏ってほしい。 ・スケジュールが過密であり、充実はしていたが、同時に疲れが⼤きかったと感じています（1.5⽇分を1⽇で⾏うので仕⽅ ないとは思っています）。地域包括⽀援センターの⽅は進⾏をスムースに⾏っていただけました。 ○作業療法⼠ ・なかなかお会いできない地域の先⽣や他事業所の⽅とゆっくりお話しする機会を持つことが出来、連携に向け⼀歩前進 することが出来たと思います。ありがとうございました。 ・ぜひ継続して⾏っていただきたいです。 ・連携（顔の⾒える関係づくり）を⾏う上で⾮常に有⽤な研修で、参加することができ良かったと思います。 ・多職種の先⽣⽅と意⾒交換ができ、とても有意義な研修会でした。研修内容も受⾝（講義）だけでなく、演習もあり、 内容充実でした。在宅医療の重要性を認識し、⾃分⾃⾝もチームの⼀員として役割を担っていけるようにしたいと思いまし た。今後も機会がありましたら是⾮多職種の研修会に参加したいと思います。貴重な経験をさせていただきありがとうございま した。 ・多職種のディスカッションを聞く中で、⾃分の⽴ち位置、今後のビジョンが明確化した。モチベーションを維持するためにも 参加継続したい。 ・様々な職種の⽅と同じテーブルで話を⾏うことで、顔のみえる関係作りにとても役⽴ったと思います。今後も在宅医療、介 護を⾏っている多職種の⽅と⼀緒に学べる機会が増えるとより良い連携につながると思います。本⽇はありがとうございまし た。 ・盛りだくさんの内容でとても勉強になりました。これだけの職種を集められるのは市であったり在宅医療⽀援センターの声掛 けがあってのことだと思うので、⼤変だとは思いますが継続して開催していただきたいと思います。ありがとうございました。 ○⾔語聴覚⼠ ・演習などにより多職種の⽅と話し合えてよかった。ほとんどの⽅が同じ意⾒だったので、その問題点について取り組んでいき たい。 ○⾃治体職員 ・⼀⼈、⼆⼈ぐらいでも同⾏研修をやってみてはどうでしょうか。 ・総合病院→在宅時、在宅医療の病院の紹介やいつまで在宅で⾒るかなど、本⼈・家族が⼗分理解し、主治医と話し できていないと、⾒捨てられた感が強くなる。年齢が若く（50、60才代）体⼒があるが急変する時（ガン等の時）などの 時、どこの病院にお願いしたらいいか、延命・緩和の理解、退院時などに対応説明を⼗分にしてもらいたい。介護サービス、 訪問医療のサービスが病院によって考え⽅に差があり、⼗分なサービスを利⽤できない。⼿続きを取りたいといっても医師が 理解してくれない。事業所のある病院に通院している⽅はすぐにサービス利⽤をすすめられているが、その他の病院医院は サービス利⽤に協⼒的でない。認定をとるのも協⼒的でよい。 ○地域包括⽀援センター職員 ・中学校区で地域包括ケアシステムを構築していくと聞きました。研修会も各地区の中⼼となっている医師やケアマネー ジャーに参加していただき、グループも14グループ(ブランチ毎)もしくは４つの⽇常⽣活圏域毎にグループ分けし、話し合いす ることでもっと連携が図れるのではないでしょうか。 ・飯島先⽣や川越先⽣の話はとても参考になった。せっかく飯島先⽣に来ていただいたのに、話してもらう時間が短すぎると 思った。解決策に対して1つでもよいので具体的⽅法を考えたらいいと思いました。話し合わなければいけない内容でしたの で、良い機会になったと思います。 ・パワポの字と資料の字が⼩さい。スケジュールがタイトすぎ。休憩が短い。会場が暑い。 ・2時間かけて、じっくり⾏いたいと思った。 ・在宅医療の推進がなぜ必要かという視点もおさえた上での研修で、わかりやすく勉強になりました。 ○その他 ・病院内のMSWの役割は重要だと考えるが…。MSW⇔ケアマネの関係 別 添 資 料 別添資料② 豊 田 委 員 長 別添資料③ 会議報告 称 第 3 回三師会在宅連携委員会 名 開催日時・場所 平成 26 年 6 月 20 日（ 金 ）19：30～21：00 出 席 者 計9名 徳島市医師会館 2 階小会議室 （医師会、歯科医師会、薬剤師会等） １．三師会在宅医療研修会について 三師会員の在宅医療に対する資質の向上と標準化を図ることを目的とした、三師会在宅医療研修会を 開催することとし、内容等についての案が提出された。 ・歯科医師及び薬剤師を対象とした、抜歯等の在宅歯科処置の際の急な症状悪化（血圧変化、嘔吐等） に対応する方法（疾患別）についての研修会。 （講師：医師会） ・薬の副作用としての口腔内乾燥の症例や症状軽減の方法についての研修会（講師：薬剤師会） ・誤嚥性肺炎の予防としての口腔ケアの必要性や義歯の調整による栄養状態の改善等をテーマにした 研修会。 （講師：歯科医師会） その他の意見として、三師が揃ってアプローチできる課題は多くはないが、ひとつには、認知症の方 の対応が案として挙げられた。 今後の予定として、第１回目は、歯科医師及び薬剤師等を対象とした「在宅における患者の状態変化 や症状に対する対応(嘔吐･発熱･腹痛等）」「抗凝固療法中における抜歯時の対応」等をテーマに、医師 会より講師を選任して、研修会を開催することが決定された。 ２．徳島市在宅医療連携協議会ＷＧについて 歯科医師会から、「痛みや食べられなくなることが、歯科医師に繋がるきっかけとなるが、早期治療 を推進するために、看護師やケアマネジャー等の多職種向けに、症例を紹介しながら、歯科診療の必要 性の理解を促して、早期発見に至るチェックポイントを学ぶ勉強会等の開催に取組みたい。入退院時の ガイドラインを検討ＷＧに、口腔衛生を広めるためにも参画を希望する。」との意見があった。 ３．その他 ・薬剤師会では、ホームページが公開されて、在宅対応の可否を検索できるようになったことが、紹介 された。 ・在宅訪問歯科診療の一般市民向け啓発活動として、在宅医療連携拠点室の出前講座に協働して、活動 を広げることが可能であることが提案された。 ・三師会の中に在宅連携委員会が設置されて活動していることを、それぞれの会員にも広報していく必 要があり、今後、各会のホームページで紹介等を検討していくのはどうかと提案があった。 別添資料④ 徳島市医師会在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワーク 連携訪問看護ステーション連絡会 平成 26 年 7 ⽉ 15 ⽇(⽕) 19 時 00 分より 徳島市医師会館 2 階⼩会議室 あいさつ ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 会⻑ 豊﨑 纒 議 題 １．在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワーク及び連携訪問看護ステーションの説明 資料 1 ２．連携訪問看護ステーションの負担軽減策について（業務シェア） ① 事前アンケート結果について 資料 2 ② ⽅法について 資料 3 ③ 診療報酬から ④ 後⽇、アンケートを実施 ３．その他 出席者 １０名 豊﨑会⻑、豊⽥委員⻑ 訪問看護師 ８名 事前アンケート結果 対象数:20箇所、回答数:13箇所、回答率:60% １．新規患者の受け⼊れ要請を断ったことがありますか？ 全くない ある 1名 ある 23% 8% ときどきある 5名 あまりない 4名 ときどきある 全くない 3名 38% あまりない 【あると答えた理由】 31% ・ターミナルケアのため対応が困難だったため。 【ときどきあると答えた理由】 ・スタッフ不⾜（現在は⼤丈夫です）。 ・困難事例や⼀⼈のNsだけを選ぶ場合。 ・利⽤者の希望曜⽇や時間が当事業所の空き時間とあわない。 ・毎⽇2回はスタッフの⼈数が少ないので困難。 ・訪問時間の調整ができず。 【あまりないと答えた理由】 ・依頼時間の都合が合わなかった。 ・場所的に困難(遠⽅)で緊急時に間に合わないと思い断った。 ・常に新規受⼊可能なようにスタッフ配置しているが、⽇曜などの営業⽇以外の⽇はお断りすることがある。 【全くないと答えた理由】 ・断るということをしないです。 ・まだまだ受け⼊れに余裕があります。 ２．新規患者の受け⼊れが困難な場合、どのような対応をされていますか？（複数回答） 他のステーションを紹介 6名 他のステーションとシェア 5名 何もしていない(断るのみ) 2名 スタッフに頑張ってもらう 1名 何もしていない スタッフに頑張ってもらう 14% 7% 他のステーションと 他のステーションを紹介 シェア 43% 36% ３．新規患者の受け⼊れが困難な場合など、他のステーションと業務シェアを希望しますか？ 希望する 11名 希望しない 1名 分からない 1名 分からない 8% 希望しない 8% 希望する 84% ４．現在、ステーション内（スタッフ間）及び他のステーションとどのように情報を共有していますか？ 〔ステーション内(スタッフ間)〕 Web ⼝頭 7% 38% 4% 15% ⽂書 27% 〔他のステーション〕 ⼝頭 48% メール メール 28% ⾯会 ⽂書 33% 徳島市医師会在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワークと 連携訪問看護ステーションの連携会議 ⽇ 時 平成 26 年 7 ⽉ 15 ⽇（⽕）１９時 30 分 場 所 徳島市医師会館 2 階⼤会議室 司 会 在宅医療連携委員⻑ 豊⽥健⼆ あいさつ ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 会⻑ 豊﨑 纒 ⾃⼰紹介 議 題 １． 在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワーク及び連携訪問看護ステーションの説明 資料 1 ２． 平成 25 年度実績報告について ３． クラウド型情報共有システム『TRITRUS』の事前登録について ① 事前登録(ユーザーID、PW の発⾏)の必要性について 資料 2 ② 後⽇、アンケートを実施 ４． 意⾒交換 資料 3 ５． ⼩グループ化モデル（24mini）について ① これまでの実績報告について ② 後⽇、アンケートを実施 出席者 ２３名 豊﨑会⻑、豊⽥委員⻑ 医 師 １２名 訪問看護師 ９名 徳島市医師会在宅療養⽀援診療所24時間ネットワーク 連携登録訪問看護ステーション⼀覧 名 称 徳島市医師会 訪問看護ステーション 所 在 地 徳島市幸町3丁⽬61番地 （〒770-0847） ＴＥＬ ＦＡＸ 指定（⽼⼈）訪問看護事業者 管理者 (088) (088) ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 ⼤川 由紀 622-1193 622-1198 会⻑ 豊﨑 纒 1 コメント：24時間対応体制で、急性期から終末期まで幅広い要望に対応します。 ⼤神⼦訪問看護ステーション 徳島市⼤原町⼤神⼦16番11 (088) (088) 社会福祉法⼈ すだち会 （特養 ⼤神⼦園） 安部 五⽉ 663-0117 663-2880 理事⻑ 鵜尾 隆啓 （〒770-8012） 2 コメント：医療ニーズの⾼い利⽤者様、在宅で終末期を迎える利⽤者様、精神・神経疾患、認知症、難病、障害をお持ちの利⽤ 者様や家族様の⼼によりそい住み慣れた⾃宅で安⼼して過ごせるようにサポート致します。利⽤者様個々の⽣活のペースに合わせ、 その⼈らしい⽣活が継続できるよう質の⾼い訪問看護を⽬指しております。 公益社団法⼈徳島県看護協会 徳島市上助任町蛭⼦98-76 公益社団法⼈ 徳島県看護協会 (088) (088) 稗⽥ 真由美 624-9777 624-9666 会⻑ 森⼭ 節⼦ 訪問看護ステーション徳島 （〒770-0801） 3 コメント：⼀番のPRポイントはスタッフ間のチームワークが抜群であることです。ターミナルはもちろん、重度の⽅、難病の⽅にも24 時間365⽇体制で対応致します。また、認知症ケアやPT.OTによるリハビリテーションも充実しています。様々な困難事例や精神的 ケアに対してもスタッフが⼀丸となって誠⼼誠意ケアさせて頂きます。 とくしま健⽣ 訪問看護ステーション 4 徳島市吉野本町6丁⽬30-4 （〒770-0802） (088) (088) 徳島健康⽣活協同組合 （徳島健⽣病院） 622-9858 622-3635 理事⻑ 児嶋 誠⼀ 神野 ⽂枝 コメント：医療・看護に関する相談から看取りまで、利⽤者の思いに寄り添い、住み慣れた地域で⽣活できるようお⼿伝いします。 24時間対応しています。 訪問看護ステーションとみだ 徳島市中昭和町2丁⽬94 （〒770-0943） (088) (088) 医療法⼈ はやし会 （林内科） 626-0305 626-0770 理事⻑ 林 正 福⽥⼋重⼦ 5 コメント：安⼼して療養⽣活が送れるよう24時間対応体制しております。必要に応じて作業療法⼠が⾝体機能訓練を⾏います。 咲くら 徳島市万代町4丁⽬2番2 訪問看護ステーション万代 （〒770-0941） 6 （088） （088） 医療法⼈ 倚⼭会 （⽥岡病院） 657-6660 657-6661 理事⻑ ⽥岡 博明 切東あつ⼦ コメント：難病、腹膜透析対応可。急性期から終末期まで365⽇24時間体制で対応致します。⼜、個々に合ったリハビリも提供 致します。 どりーまぁ訪問看護ステーション 徳島市北沖洲4丁⽬14番38-102号 （088） （088） 特定⾮営利活動法⼈ どりーまぁサービス （〒770-0872） 678-8161 678-8165 理事⻑ ⼭⼝ 浩志 藤塚 順⼦ 7 コメント：「たすけあい」の精神であなたらしい暮らしのお⼿伝いをします。 ひだまり訪問看護ステーション 徳島市国府町早渕35-1 ｻﾝｼﾃｨ-国府 （088） （088） 特定⾮営利活動法⼈ ひだまりの家 （〒779-3125） 643-2248 643-2249 理事⻑ ⽚岡 雅美 ⽚岡 雅美 8 コメント：おひとり、おひとりを⼤切に看護を⾏っております。 訪問看護ステーションとわ 9 （088） （088） 合同会社 ⼤地 652-0361 652-0351 ⾹⻄ かをる ⾹⻄かをる コメント：⼩児から⾼齢者まで幅広くお世話出来ます。難病の利⽤者も受け持っています。オールマイティで看護が提供できるように と思っています。 訪問看護ステーション⻘空 10 徳島市富⽥橋4丁⽬48-2 （〒770-0937） 徳島市北常三島2丁⽬48番地１ｼｬﾝｸﾞﾘﾗ5F （088） （088） 株式会社 和 （〒770-0812） 678-3331 678-3332 代表取締役 真井 明美 真井 明美 コメント：リハビリテーションを希望される⽅、療養上の援助、指導も含め、看護師によるマッサージ、関節可動域訓練、機能訓練、 ADL訓練を提供します。 1 ページ 名 称 所 在 地 訪問看護ステーションさくら 徳島市下町本丁59の26 （〒779-3131） ＴＥＬ ＦＡＸ 指定（⽼⼈）訪問看護事業者 管理者 （088） （088） 医療法⼈⼀洋会（徳島さくらクリニック） 武久 真理 644-0688 644-0689 理事⻑ 武久 良史 11 コメント：利⽤者様の状況に応じた、細やかな看護を⼼がけています。併設の⽼⼈ホームでショートステイも可能です。 訪問看護ステーションフリージア 徳島市⼋万町⼤坪180-2 （088） （088） 株式会社 みらい （〒770-8079） 12 678-7291 678-7292 代表取締役 廣瀬 孝司 細川 和美 コメント：救急救命⼠、精神保健福祉⼠、認知症ケア専⾨⼠、介護⽀援専⾨員等看護師個々が複数の資格を取得しており、豊 富な経験に基づいた専⾨的な看護を提供させて頂きます。精神疾患や認知症への訪問も対応可。 徳島往診クリニック 徳島市沖浜東2丁⽬17番地 附属訪問看護ステーション （〒770-8053） （088） （088） 医療法⼈ 徳島往診クリニック 678-8141 678-8525 理事⻑ 吉⽥ ⼤介 森本 貴美⼦ 13 コメント：24時間体制で、急性期から終末期まで⼼のこもった看護を提供します。 きりん訪問看護ステーション 徳島市中洲町1丁⽬64番地2 （088） （088） プラスナース株式会社 678-8028 678-8018 代表取締役 藤原 啓員 （〒770-0856） 14 藤原 啓員 コメント：男⼥看護師常勤で在籍しています。24時間対応で⼟･⽇･祝・夜間の訪問、ターミナルケアや腹膜透析等も積極的に対 応します。 訪問看護ステーションあいか 徳島県徳島市沖浜町２丁⽬12番地 （088） （088） 合同会社あいか 678-5761 678-5762 代表 河上 美代⼦ （〒770-8051） 河上 美代⼦ 15 コメント：精神的ケアも含め、個々の状況に応じた対応ができるように24時間体制で取り組んでおります。 徳島県徳島市東⼤⼯町1丁⽬19番地 （088） （088） 医療法⼈ 倚⼭会 （⽥岡病院） 咲くら ⽊内 勝代 678-5777 678-6188 理事⻑ ⽥岡 博明 訪問看護ステーション⼭⼿ （〒770-0905） 16 コメント：難病、ターミナルを問わず利⽤者様に適した看護が提供できるよう、24時間体制で取り組んでいます。 腹膜透析の利⽤者様の対応可です。 徳島県徳島市⼭城町東浜傍⽰69-4 （088） （088） セントケア四国株式会社 セントケア 訪問看護ステーション徳島 オフィスM2A-3（〒770-8079） 611-1035 654-1031 代表取締役 塩原 昌也 勢⽔ 理⾹ 17 コメント：地域との連携を重視し、常にお客様本位の質の⾼い医療を24時間提供致します。 訪問看護ステーションめぐみ 徳島県徳島市南沖洲三丁⽬11番40-506号 （〒770-0874） 18 徳島県徳島市佐古⼀番町10-6ﾚｲﾝﾎﾞｰﾀﾜｰﾋﾞﾙ2階 （〒770-0021） （088） （088） 株式会社なかた 624-7316 624-7318 代表取締役 中⽥ 寛 栗野 登詩男 コメント：住み慣れたご⾃宅にて、穏やかで安⼼してお過ごし頂けるよう、看護師や理学療法⼠等が24時間365⽇援助いたしま す。 訪問看護ステーションそら 20 ⽥村 光⼦ コメント：当ステーションには⾔語聴覚⼠が在籍しています。⾔語訓練、嚥下訓練が必要な利⽤者様にリハビリを提供させて頂きま す。 訪問看護ステーションなかた 19 （088） （088） 株式会社ひかり 664-5175 664-5175 代表取締役 ⽥村 光⼦ 徳島市名東町3丁⽬232-26 （088） （088） 株式会社そら （〒770-0047） 633-5010 633-5016 代表取締役 近藤 敏朗 近藤 知⼦ コメント：当ステーションでは、看護師とリハビリスタッフ（PT・OT）が連携し、質の⾼いリハビリテーションやさまざまなニーズに対応 できる訪問看護を⽬指しています。 平成26年5⽉1⽇ 現在 2 ページ 別添資料⑤ 在宅療養⽀援診療所 24 時間ネットワーク ⼩グループ化モデル 【吉⽥外科医院、住友医院、かさまつ在宅クリニック、豊⽥内科】 ※従来の 24 時間ネットワークには継続して所属するものとする。 ※平成 25 年 9 ⽉ 11 ⽇（⽔）より運⽤開始とする。 [ 24-mini 規則 ] ① 原則として⾃分の在宅患者は⾃分で診る。 ②体 制 ○当 番 ⽇：１週間単位の交代制（⽔曜⽇〜⽕曜⽇） ○待機時間：⽉〜⼟曜⽇（18 時〜翌 8 時）⽇曜祝祭⽇（8 時〜翌 8 時） ○事前患者情報共有制 患者の状態が不安定で急変が予測され、且つ、⾃分が対応できない可能性がある場合は必ず 連携医に事前連絡をしておく。 ･必要に応じて集まる（メーリングリストを活⽤し各⾃が呼びかけ） ※開始後、2.3 ヶ⽉は⽉に 1 回程度の会合を持つ。 ･対象患者の選別：各医師が選別（状態変化が想定される患者） ･患者情報の共有⽅法：⽤紙、トリトラス ･事前連絡対象者：連携医師、患者、連携訪問看護ステーション（対応⽅法等） ③ 在宅患者が連絡を取る際の優先順位 第１連絡：連携訪問看護 ST（主治医でも可） 第２連絡：主治医（連携訪問看護 ST でも可） 第３連絡：グループ内連携医師 ※連携医師への連絡は連携訪問看護 ST でも対応困難な場合に限ることとする。 ※徳島県の『平成 25 年度在宅療養⽀援診療所等体制強化事業』で⼊⼿した機器はグルー プ内で共有可とする。 別添資料⑥ 在宅医療⽀援センター機能〔平成26年4⽉以降〕 在宅医療⽀援センター ⇒ 在宅主治医がいない患者に対して、在宅医療を提供する窓⼝。 急性期病院や⼀般病院、ケアマネジャー、患者家族などから在宅医療提供 の依頼があった場合、在宅療養⽀援診療所を紹介するセンター。 在宅医療ネットワーク(TIZI-NET) ⇒ 在宅医療を提供する複数の在宅療養⽀援診療所で構成。 在宅医療⽀援センターを通じて急性期病院やホスピスなどから在宅医療の 依頼があった場合、その患者に応じた在宅医療を提供する。〔43医療機関〕 後⽅⽀援病院ネットワーク（BBN） ⇒ ⼊院受け⼊れ(後⽅⽀援)をしてくれる複数の⼊院医療機関のネッ トワーク。 対象は在宅医療ネットワークに登録医で、在宅医療の提供が困難となった場 合、⼊院受け⼊れをする。〔20医療機関〕 在宅医療⽀援センター機能〔平成26年4⽉以降〕 徳島市医師会 在宅医療⽀援センター 急性期病院 ⼀般病院 ホスピス 在宅医療を提供 しない診療所など 徳島市医師会 在宅医療ネットワーク （TIZI-NET） ケアマネジャー 地域包括⽀援 センターなど 43医療機関 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ 徳島市医師会 後⽅⽀援病院ネットワーク （BBE）20医療機関 地域包括⽀援ｾﾝﾀｰ ケアマネジャー 介護事業者など 在宅医療⽀援センターの実際〔平成26年4⽉以降〕 ①急性期病院、⼀般病院、ホスピス、在宅医療を提供しない診療所、 ケアマネジャー、地域包括⽀援センターなどから紹介の依頼 ②マッチング作業（センターで在宅主治医を選定する作業） ・医療機関選定要件（3医療機関まで選定） ⅰ）患者の居住地に⼀番近い地域の医療機関はどこか？（選定最優先要件） ⅱ）必要とする病態や医療⾏為が受け⼊れ可能か？ ※第1から3候補まで選定（患者居住地に近い順） ③選定した第1から3候補の医療機関に対して、患者情報を提供 ・患者情報の提供後、24時間以内に受け⼊れ可能か否かの返信を⾏う ④在宅主治医が決定し、在宅医療を開始 依頼から在宅主治医決定までを２⽇間(48時間以内)で完了する 在宅医療⽀援センターの実績 (平成26年4⽉1⽇〜平成27年3⽉31⽇) 在宅医療へ移行 【 2例 】 在宅医療支援センターへの紹介 【3例】 入院継続 【 1例 】 死亡により終了 【2例】 別添資料⑦ 徳島市医師会在宅医療ネットワーク(TIZI-NET)と 後⽅⽀援病院ネットワーク(BBN)の連携会議 挨 ⽇ 時 平成 26 年 7 ⽉ 30 ⽇（⽔）19 時 30 分 場 所 徳島市医師会館 2 階⼤会議室 司 会 在宅医療連携委員⻑ 豊⽥健⼆ 拶 ⼀般社団法⼈徳島市医師会 会⻑ 豊﨑 議 纒 題 １． 徳島市医師会における在宅医療に関するネットワークについて 資料 1 ２． TIZI-NET の実績報告及び実績アンケート結果について 資料 2 ３． TIZI-NET における在宅医の紹介機能について 資料 3 ４． TIZI-NET 登録医における BBN 届出について 資料 4 ５． 意⾒交換 出席者 ２１名 豊﨑会⻑、豊⽥委員⻑ 徳島⻄医師会⽥蒔会⻑ TIZI-NET 医師 ３名 BBN 医師 １５名 徳島市医師会 在宅医療ネットワークにおける後⽅⽀援病院 医療機能情報 （様式サンプル） 医療機関名 ○○病院 連携担当者（職⽒名） 院⻑ ○○○○ 所在地 電話 ０８８－***-**** ＦＡＸ ０８８－***-**** 連絡⽅法（電話・FAX・e-mail） e-mail: @ .ne.jp 電話 ０８８－***-****（代表番号） 必ず連絡が付く連絡先 □ ⽇時、時間帯に関係なく緊急⼊院の相談に応じる （病棟が空いていれば） ☑ ⽇時、時間帯によっては緊急⼊院の相談に応じる （病棟が空いていれば） ☑ 診療時間内のみ緊急⼊院の相談に応じる （病棟が空いていれば） □ 時間外でも緊急⼊院の相談に応じる １．受⼊れが可能な⽇時について □ 休⽇でも緊急⼊院の相談に応じる □ 連絡を受け、後⽇の予定⼊院であれば⼊院の相談に応じ る（病棟が空いていれば） □ その他 ☑ ⼀般病床 ２．⼊院を受け⼊れる場合の病床について □ 療養病床 □ その他 ① 対応が不可能な悪性新⽣物 □⾷道がん □胃がん □⼤腸がん □直腸がん □肝臓がん □膵臓がん □胆管がん □肺がん □⼦宮がん □卵巣がん □乳がん □頭頸部がん □悪性リンパ腫 □多発性⾻髄腫 □⽩⾎病 □⼩児がん □その他 ３．受け⼊れる場合の病態、処置について ② 対応が不可能な症状、病態 □癌性疼痛 □呼吸困難 □嘔吐 □胸⽔貯留 □腹⽔貯留 □吐下⾎ □せん妄 □その他 ③ 対応が不可能な処置 ○栄養、補液管理 □点滴 □中⼼静脈栄養（□ＣＶポート） □経管栄養（□⿐腔 □胃ろう） ○排泄管理 □膀胱カテーテル □⼈⼯肛⾨ ☑腎ろう ○呼吸管理 □酸素吸⼊ □⼈⼯呼吸器装着 □気管切開処置 □喀痰吸引 ○その他の処置 □⿇薬（□内服 □貼付剤 □注射）による疼痛管理 □出⾎ □輸⾎ □インスリン注射の管理 □褥瘡の処置 □その他 ４．その他、⼊院に応じる際の条件 等 別添資料⑧ 第 5回 と く し ま ス ク エ ア 会 議 が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 ･ホ ス ピ ス ･･政 ･ 徳 島 市 医 師 会 の 連 携 会 議 ･ 時平 1１･ 27･ （･） 成 2６年 1 9時 3 0分 よ り 場 所徳 島 市 医 師 会 館 4階 会 議 室 司 会在 宅 医 療 連 携 委 員 ･ 豊 ･健 ･ 次第 開 会 １ ．あ い さ つ ･般 社 団 法 ･ 徳 島 市 医 師 会 会 ･ 豊 﨑 纒 ２ ．出 席 者 紹 介 ３ ．と く し ま ス ク エ ア 会 議 の 趣 旨 説 明 に つ い て ４ ．徳 島 市 医 師 会 在 宅 医 療 ネ ッ ト ワ ー ク (T IZ IN E T )の 実 績 報 告 及 び 登 録 医 実 績 に つ い て ５ ．が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 及 び ホ ス ピ ス の 実 績 報 告 に つ い て ６ ．徳 島 市 の 救 急 医 療 の 状 況 に つ い て が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 の 事 前 ア ン ケ ー ト 結 果 に つ い て ① T IZ IN E T登 録 医 の 事 前 ア ン ケ ー ト 結 果 に つ い て ② 出 席 者 合 計 32名 豊 ･委 員 ･ 豊 﨑 会 ･、 4 名 徳 島 ･学 病 院 徳 島 保 健 所 医 療 介 護 連 携 調 整 モ デ ル 事 業 に つ い て ③ 徳 島 県 ･中 央 病 院 3 名 ④ 化 学 療 法 サ ポ ー ト 体 制 （案 ）に つ い て 徳 島 ･･字 病 院 3 名 4 名 徳 島 市 ･病 院 ７ ．徳 島 県 及 び 徳 島 市 か ら の コ メ ン ト 4 名 近 藤 内 科 病 院 徳 島 市 医 師 会 5 名 徳 島 ･医 師 会 1 名 ８ ．そ の 他 3 名 徳 島 県 1 名 徳 島 保 健 所 閉 会 徳 島 市 2 名 徳 島 市 在 宅 医 療 連 携 拠 点 事 業 別添資料⑨ クラウド型情報共有システム 『TRITRUS』 登録患者数 平成26年度 利⽤実績 12名 継続 5名 死亡 7名 (利⽤準備中の死亡 1名） 利⽤者数(患者さんの部屋に招待したのべ⼈数） 86名 【職種内訳】 医 師 14名 訪問看護師 46名 ⻭科医師 1名 ケアマネジャー 12名 薬剤師 2名 理学療法⼠ 2名 作業療法⼠ 4名 ⾔語聴覚⼠ 1名 病院看護師 1名 訪問介護員 1名 地域包括⽀援センター 2名 クラウド型情報共有システム 『TRITRUS』 利⽤者意⾒交換会 ⽇ 時 平成 26 年 7 ⽉ 2 ⽇（⽔） 19 時 30 分より 場 所 徳島市医師会館 2 階⼤会議室 司 会 徳島市医師会在宅医療連携委員会 委員⻑ 議 豊⽥ 健⼆ 題 １．あいさつ ２．⾃⼰紹介 ３．意⾒交換 等 ・利⽤して良かったこと、悪かったこと、改善してほしいことなど ・今後、TRITRUS の利⽤拡⼤と地域での定着を図る⽅法とは ・TRITRUS を利⽤する職種をどこまで拡げるのが妥当か （紹介元病院の医師、介護職員 など） ４．その他 出席者 16 名 豊⽥委員⻑ 医 師 1名 ⻭科医師 1名 訪問看護師 5名 作業療法⼠ 1名 ⾔語聴覚⼠ 1名 ケアマネジャー 6 名 TRITRUS利⽤者からのご意⾒ • スマホやタブレットをもっと活⽤することで、さらなるシステムの恩恵が得られる。 • 書き込みがあったことを知らせるメール通知機能があるので、迅速な対応が可能である。 • 訪問先で撮った褥瘡の写真を添付して、すぐに送ることができる。（訪問看護師） • リアルタイムに細かい情報まで共有できる。 • 事務所内の多くのスタッフが交替して関わっても、情報共有ができる。（訪問看護師） • ⾃分の職種だけでは得られない情報が、他の職種から⼊ってくるので、異なる視点からの 総合的な判断が可能となる。 • • • • 訪問前に情報を得ることが出来るので、訪問に対する⼼構えができる。 医師にタイムリーな患者情報を伝えることができる。経過が早い患者にとっては効果的である。 医師にわざわざ電話するほどでもないような事でも、細めに報告しやすい。 情報⼊⼒者から、⼀度に多職種に情報発信ができる。 TRITRUS利⽤者からのご意⾒ • ⽂章で残るので、書き込んだ部分をプリントアウトして、患者の記録としている。 • ⾃分の職種だからこそ分かる情報を書き込むことで、チームとして患者と家族を⼀ 緒に⽀えているという実感が持てた。また、患者の死亡時の最期の報告まで、関わ ることができて良かった。（ケアマネジャー） • 緊急性がある場合などでは、電話やFAXを利⽤する⽅が良い。 • システムの⻑所を⽣かした使い⽅で、⼒を発揮するので、利点と弱点を知って活⽤ すると良い。 • システム参加者は、患者と関わる多職種に合わせた個別の判断になるが、システムの拡⼤ を⽬指すなら、参加者を限定せずに多職種に⼊ってもらうと良い。 • 地域包括⽀援センターとして、担当者会議や地域ケア会議、さらには地域の⾒守りネット にも活かす⽅法を検討していく。 別添資料⑩ 参加者総数 ４７４名 宇都宮副会⻑、豊⽥委員⻑ 市⺠等 ４７２名 第3回 徳島市医師会在宅医療市⺠公開講座 アンケート結果 １．あなたの住んでいる地域をご記⼊ください。 徳島市内在住 徳島市外在住 無回答 合 計 無回答 208 133 131 472 44% 徳島市外在住 28% ２．あなたの職業・職種をご記⼊ください。 医療・介護・福祉関係 その他 無回答 合 計 徳島市内在住 28% 147 216 3 366 無回答 医療・介護・ 1% 福祉関係 40% その他 59% ３．あなたの性別をご記⼊ください。 男性 ⼥性 合 計 男性 17% 61 305 366 ⼥性 83% ４．あなたの年齢をご記⼊ください。 19歳以下 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 80歳以上 無回答 1 7 17 44 90 100 87 100 20 366 100 87 80 60 44 40 20 17 20 1 0 合 計 90 7 0 ５．本⽇の公開講座のことを、どうやってお知りになりましたか。（複数回答含） 新聞 チラシ インターネット 医療機関・介護福祉施設等 知⼈の紹介 その他 合 計 100% 80% 60% 227 28 3 70 47 6 381 【その他内訳】 職場 ⺠⽣の会 郵送されてきた 記載無 1 1 1 3 6 47 【チラシ内訳】 その他 70 医療機関・介護福祉施設等 知⼈の紹介 3 28 市医師会 市⻭科医師会 医療機関・介護福 徳島市地域包括⽀援センター 祉施設等 インターネット 40% ケアマネ協会 研修会 講演時の配布 職場 記載無 チラシ 227 20% 新聞 3 1 1 1 1 2 1 5 13 0% ６．本⽇の公開講座につきまして、あなたのご意⾒をお聞かせください。 ①在宅医療について理解ができましたか。 ⾮常にできた できた あまりできなかった できなかった 無回答 合 計 141 194 6 3 22 366 できなかった 無回答 1% 6% 159 179 5 1 22 366 38% あまりできなかった 2% できた 53% ②本公開講座は、あなたにとって役⽴ちましたか。 ⾮常に役⽴った 役⽴った あまり役⽴たなかった 役⽴たなかった 無回答 合 計 ⾮常にできた 役⽴たなかっ た 0% あまり役⽴た なかった 1% 役⽴った 49% 無回答 6% ⾮常に役⽴った 44% 徳島市医師会在宅医療支援センターアンケート結果 ～ 在宅医療に関する意識調査 ～ 【対象者】 第2回・第3回 徳島市医師会在宅医療市民公開講座参加者 H27.3.31 第2回 第3回 平成26年2月9日開催 平成27年3月8日開催 参加者：359名 回答者：167名 （回答率：46.5％） 参加者：472名 回答者：168名 （回答率：35.6％） １．職業・職種 第2回 １．職業・職種 不明 4% 医療・介護・ 福祉関係 48% 第3回 その他 48% その他 67% ２．性別 ２．性別 第2回 男性 27% ３．年齢 70歳代 25% 60歳代 23% 第3回 男性 18% 女性 82% 女性 73% 第2回 医療・介護・ 福祉関係 33% 無回答 0% ３．年齢 80歳代 4% 20歳代 4% 第3回 30歳代 10% 80歳代 10% 20歳代 1% 30歳代 4% 40歳代 7% 40歳代 12% 50歳代 18% 70歳代 30% 50歳代 22% 60歳代 30% ４．あなたはかかりつけ医を持っていますか？ 第2回 どちらとも言えない 9% ４．あなたはかかりつけ医を持っていますか？ 第3回 どちらとも言えない 8% 持っていない 20% 持っていない 25% 持っている 72% 持っている 66% 〔どちらとも言えないと答えた方の意見〕 ・年に１～2度検診でかかる程度 ・病院に行くのは定期健診のみで1年に1回 ・病気によって行く病院が違う 〔どちらとも言えないと答えた方の意見〕 ・よく行く病院はある。 ・ずっと探しているが、信頼できる医療機関に出会わなくて、今もずっと 探している。まず、自分の考えにあった医師でないとまかせたくない。 ・現在は診療科ごとの医師を持っているが、総合的な かかりつけ医は持っていない。 ５．４．で「持ってない」と答えた方に 対して、その理由は何ですか？（１つ選択） 第2回 特に理由はない 6% その他 6% ５．４．で「持ってない」と答えた方に 対して、その理由は何ですか？（１つ選択） 第3回 その他 14% 特に理由はない 6% 適当な医療機関 をどう探してよい か分からないから 15% あまり病気を しないから 49% 適当な医療機関 をどう探してよい か分からないから 20% あまり病気を しないから 62% 特に必要が ないから 11% 〔その他の内容〕 ・医師の情報がなく選びようがない。 ・信頼できる病院をどう探すべきか思案。やはり自宅に 特に必要がないから 11% 〔その他の内容〕 ・色々行っているから ・総合病院にかかっている。定期的に診断を受けている。 近いほうが良いかと思うが大きな病院に行っている現状。 ・診療科ごとでなくて、包括的なかかりつけ医が必要と考える。 ・50歳近くまで大病をしたことがなく、その後子宮筋腫、卵巣癌と なり、日赤に入院。その後かかりつけ医を持たないままです。 ６．あなたが病気やけが等により通院が困難 となった場合、自宅で療養したいですか？ ６．あなたが病気やけが等により通院が困難 となった場合、自宅で療養したいですか？ 第2回 第3回 したくない 8% したいと思う 46% したいと思う が困難 46% したくない 6% したいと思う 45% したいと思う が困難 49% ７．6．で「したいと思うが困難」「したくない」と答え た方に対して、その理由は何ですか。(複数回答) ⑩ 1% ⑨ 4% 第2回 ⑧ 第3回 ① 14% 8% ７．6．で「したいと思うが困難」「したくない」と答え た方に対して、その理由は何ですか。(複数回答) ⑧ 6% ⑩ 0% ⑨ 7% ⑦ 7% ⑦ 12% ② 22% ⑥ 4% ⑤ 18% ② 28% ⑥ 2% ⑤ 19% ③ 11% ④ 6% ① 14% ③ 8% ④ 8% ① 急に病状が悪化した時の対応が不安だから ⑥ 医師や看護師に家の中を見られたくないから ② 家族に負担がかかるから ⑦ ２４時間いつでも来てくれるところがないから ③ 療養できる部屋、トイレなどの療養環境が整っていないから ⑧ 病状が悪くなった時に、すぐに入院できないから ④ 往診してくれる医師や看護師が見つからないから （知らない） ⑨ どこに相談したら良いか分からないから（相談窓口を知らない） ⑤ 介護してくれる家族がいないから ⑩ その他 〔その他の内容〕 ・80歳代の妻と2人の生活で妻が病弱だから ・これから将来独居が増えていく中で在宅療養したくても困難な社会に なるのではないだろうか。昭和の時代の家族構成が壊れている中で 〔その他の内容〕 ・一人暮らしであり、山に住んでいるため、対応できる ところがないと思う。 在宅医療は問題があると思います。家政婦さんヘルパーさんを 利用しても大変な費用になると思います。年金生活では間に 合わないし、子供たちは自分のことでなかなか大変と思う。 ・主人の在宅介護をしているから ８．長期療養が必要となった時は、どこで 療養したいですか。（１つ選択） 第2回 ① 5% ⑥ 1% ② 12% ⑤ 28% ③ 7% ８．長期療養が必要となった時は、どこで 療養したいですか。（１つ選択） 第3回 ⑥ 1% ⑦ 1% ① 6% ② 12% ⑤ 24% ③ 5% ④ 47% ④ 51% ① 今まで通った(又は現在入院中の)病院に入院したい ⑤ 訪問診療や介護サービスを受けながら、住み慣れた ② 療養専門の病院に入院したい 自宅で家族と過ごしたい ③ 老人ホームなどの高齢者施設に入所したい ⑥ その他 ④ 必要に応じて病院に入院しながら自宅を中心に療養したい ⑦ 無回答 〔その他の内容〕 ・その時でないとわからない 〔その他の内容〕 ・生存日数が決まっているのなら早く使い終えたい。 痛みをこらえて自宅でおる。 ・様々なサービスを受けながら、自宅で療養したい。 ９．終末期の医療の受け方について、 日頃から考えていますか。（１つ選択） ⑥ 1% ⑤ 第2回 6% ① 5% ④ 15% ９．終末期の医療の受け方について、 日頃から考えていますか。（１つ選択） 第3回 ② 19% ⑥ 2% ⑤ 9% ⑦ 1% ① 8% ④ 7% ③ 54% ② 20% ③ 53% ① 自ら考え、書面で意思表示(リビングウィル)を行っている ⑤ 医療については医師の意見に従いたい ② 自ら考え、家族で話し合ったことがある ⑥ その他 ③ 考えたことはあるが、まだ何もしていない ⑦ 無回答 ④ そのような場面になったら考えたい 〔その他の内容〕 ・自決 ・口頭で家族に伝えている。 ・一人暮らしなので家では無理かと思っている。 〔その他の内容〕 ・これから書面で意思表示を行いたい １０．終末期になった時、どのような医療を 受けたいですか。（1つ選択） 第2回 ⑥ 7% ⑦ 1% ① 2% １０．終末期になった時、どのような医療を 受けたいですか。（1つ選択） 第3回 ② 10% ⑤ 12% ⑥ 5% ⑦ 1% ⑧ 1% ⑤ 15% ③ 27% ④ 41% ② 8% ③ 26% ④ 44% ① 最期まで最大限の医療を受けたい ⑤ その時にならないと分からない ② 基本的に延命治療は控えたいが、患者の負担の少ない ⑥ 医療については医師の意見に従いたい 治療であれば、延命のためであっても受けたい ⑦ その他 ③ 延命治療は受けずに、病院で自然に最期を迎えたい ⑧ 無回答 ④ 延命治療は受けずに、自宅で自然に最期を迎えたい 〔その他の内容〕 ・家族は妻と2人だけなので病気の特徴などその時に ならないとわからない事が多いと思う。 〔その他の内容〕 ・心身の苦しみは最大限とってもらいたい ・これから家族内で話題にして、自分の気持ち、主人の気持ち、 娘の意見など参考にしたい １１．在宅医療について、ご意見・ご感想等が ございましたら、お聞かせ下さい。 １１．在宅医療について、ご意見・ご感想等が ございましたら、お聞かせ下さい。 ＜第2回＞ ＜第3回＞ ・国民ひとりひとりの意識が大切。普通の方は2025年 問題を知らない方が多く、自分の先のことをリヴィング ウィルなどで意思表示をしていない。問題意識を持てる ように啓発をテレビや地域の回覧板、または集まり等 で行うと良い。情報として知れば考えることになるでしょ うから。 ・訪問での鍼灸マッサージをしております。痛みの緩和 に少しでも役立ちたいと思う。終末期の方から依頼もあ るので、これからも積極的に関わっていきたいです。 ・医療費抑制をしたい国の意向もあるのだろうが、あま り急に在宅医療を進めるのもいかがなものかと思いま す。財源がないなら不要不急の処置や手術を止めさせ る（あるいは高齢者の癌手術などはそれなりの自己負 担をさせる）ことでかなり浮いてくると考えます。無縁の 単身者、独居老人が多い東京大阪などの大都市と親 類の多い（近くに居住する）徳島とはまた状況が異なる 気がするのですがいかがでしょうか。 ・徳島市、県、医師会等の高齢者医療・介護・在宅医療 についての考え方は立派ではあるが市民には浸透で きていない。徳島市医師会の役員の方々の考えが多 数の診療所に広まっているとは思えない。もっと患者や 家族に寄り添った医療をしてほしい。地域包括支援セ ンターは徳島市の介護を主導しているとはとても思えな い。もっと民生委員や自治会、老人会に入っていき困 難事例や単身世帯に介入し、相談窓口として積極的に に介入してほしい。大所帯でまったく小回りがきいてい ない。徳島市は財政が破綻しているのだからもっと真 剣に高齢者問題、在宅医療、介護に向き合う必要があ る。 ・医療機関に求められている在宅復帰率をクリアーに するために在宅医療で医療依存度の高い人に医療の 質を落とさないためにどのように取り組むのかが大きな 課題です。現実的可能なのか、理想で終わるかは診療 報酬改定後にはっきりするでしょう。今までの経費を無 駄にできません。しっかりとしたビジョン、シュミレーショ ンを行い実現してください。 ・独居でも在宅医療を続けている方が、お向かいに住 んでいます。今後増えていくと思います。拠点病院と地 元の病院、かかりつけ医の連携を進めましょう。 ・可能な限り、家族に迷惑をかけたくない。 ・在宅医療に携わる身として、いろいろ考えさせられる ことが多かったです。患者様のQOL向上に貢献できる よう今後も尽力していきたいと思います。 ・私のリヴィングウィルの普及に努めてください。在宅に 限らず、看取り、死についての啓発活動に期待してい ます。 ・現実は大変と思いますが、皆さんの関心を高め、支え あうことが大切と思います。 ・在宅医療が理想。介護の家族は大変かもしれない が、いつも見守ってくれていると思えば安心する。介護 で家族が通院するのは大変苦痛。ただ病状による。安 定していれば在宅もよいが、苦痛の伴う時には急変な どへの対応が難しい。病状に左右されると思う。在宅 医の存在を知り、「在宅」に考えが一歩近寄った。在宅 支援のあることを知り良かった。もっと勉強したい。 ・自分の意志、希望としては在宅で死にたいが、家族 の負担を考えると施設入所、入院もやむを得ないと思 う。どちらにしても良好な人間関係を結び、楽しい人生 を送りたいと思う。 ・私については、家にいての医療は世話をしてくれる人 が夫のみだから無理。夫（70歳）は在宅医療を希望し ているので、私が元気な限り世話をしたいと願っており ます。 ・今、50歳で中学生の自閉症児を育てているので治る 見込みのない病気になったら、出来れば痛みをおさえ る薬を受けながら家で家事をしながら、終末を迎えたい と思っています。最後はできたら2日くらいまでで病院に 入院して終われたらと思っています。 ・願いとしては、在宅医療が最高と思う。ただし、家族に 負担がかからない程度に。 ・命は永遠ではありません。自然のままに家族とともに 死を迎えるのは人として当然だと考えます。末期の在 宅医療、もっと定着してほしいです。 ・よい医師や看護関係者にかかり、心身の苦しみを最 大限とってもらえる医療をうけたい。笑顔で最期が迎え られるようなサポートを受けたい。そうすると安心して 在宅医療が受けられると思います。 ・10年後頃に在宅医が足りるか心配。親身になってくれ る在宅医が担当してくれるといいが。 ・必要な時でも入院できない社会になるのだろうか？医 療にまでコストパフォーマンスを持ち込まざるを得ない ほど、末期的となっているのは悲しい限りである。 ・かかりつけ医（20年以上同じDr)を持っていた祖父が 寝たきりになった時、往診に応じてくれなかったことが 昔ある。自宅で最期を迎えたくてもできなかったことが 今も心に残っている。 ・まだこれからも高齢者が増加する傾向にあるため、 もっと在宅医療の必要とする方が出てくると考えられ る。徳島市にてまだ在宅医療を行っている病院が少な いため、増えていけばよいなと考える。またリヴィング ウィル、インフォームドコンセントについて対象者や家 族が十分に理解されていない場合も多いと感じる。現 在お元気でいてもリヴィングウィルについて確認してお くことも必要だと考える。 ・内容についても不確かで実際には誰がどのように相 談すれば思うような衣料、介護が受けられるのかが不 安がある。若い家族からはなかなか切り出せないので 親世代がどう考えているのか把握しにくい。 ・私が予後を感じるようになった時に不安な気持ちを少 なくしたい。限りある時間をできる限り長く家族と暮らし たい。長期入院が必要となった時受け入れてくれる後 方支援病院が確保されていると安心して入院から在宅 医療へと移れる。とてもありがたい。急変したときに入 院先が見つからないかと思うと不安で在宅に移行しに くい。 ・かかりつけ医を主として、在宅医療を受けたいと思い ました。延命治療は行わず、最期まで自分らしく過ごし たい（望む生活を送ること）と思いました。急性期、回復 期を経てゆくゆく住み慣れた在宅へつなげられるような 支援を自分と家族に望みます。 ・幅広い連携の必要を感じました。 ・県外在住の両親のことで一度在宅医療を考えたが、 思った以上に経費がかかるのでやめました。薬の配達 にプラス500円といった感じで保険医療費以外の費用 が度々かかりました。タクシーを使って薬をもらいにいく と考えたらよいとも思ったのですが、今在庫がない分は 後日となった場合でも、その度500円の配達代がかかり ました。徳島市ではどうでしょうか。 ・医療、介護での訪問看護、訪問診療に制限があり十 分療養できない。地区に制限があり、地域差も多く十分 だと考えにくい。テレビでは在宅医療のことを見たりす るが、都市部は可能だが徳島では十分だとは考えにく い。 ・実家の父が心不全（足のひざが痛くて歩行困難）で病 院に入院して少し快方に向かい、自宅で療養している が（要介護２）、時々ヘルパーさんに来てもらっている。 夜中に苦しくなる時がある。そんな時に夜間でもみてく れるお医者さんをどう探せばよいか困っています。最期 は自宅でと考えているので、どのような手立てをすれば よいかと思い、本日は参加させてもらいました。色々な サービスが利用できそうなので、今日うかがったお話や パンフレットを参考にさせてもらいたいと思います。 ・訪問介護、看護、栄養などの専任者を養成して、その 人たちが仕事として生活できるようにしてほしい。すべ て医者の指示がないと動けない。個人として動けない。 ・在宅医療と言われているが一人住まいの者はどうす るのか？介護支援者、お金がいつも心にひっかかる。 できるだけ元気に誰の手も借りずに余命を全うしたいと 思うが。介護支援のこと、金銭的なことが一番に気にな る。独居老人の思いはどこで解決できるのか？ ・私も10年前脳梗塞を患った78歳です。今は妻の介護 をしています。2月28日要介護２だったのが、3月1日よ り要支援２になりました。行政の休業日が土日で、3月1 日よりすべて変わるので、利用していたのを休んでい ます。弱い者に対しても、もう少し人間らしく扱ってくだ さい。病気でもない、交通事故でもない、今まで元気に 暮らしていたのに妻は「がん検診を受けて一日にして 人生が変わってしまった（障害３、要介護２）。歩行・家 事等一切できなくなってしまった妻の、「死にたい、痛 い」の言葉を毎日聞きながら過ごした6年、医療に憤り を感じている。今日の話はよく理解できた。 ・病院、施設から在宅へ戻す傾向があると思われるの ですが、人手不足（医療従事者の）や高齢化がすす み、同世代でも元気な人が弱い人をみることになるの では？また寿命が長くなり、病気になり無理やり生かさ れるのもどうかと思います。（生きる楽しみがあれば別 ですが）昔のように自宅での自然死が好ましいと思い ます。私もそうしたいです。 ・いろいろと話をきいても自分がその時になって自宅で お世話になれるのかと不安です。終末期になっても続 けてお世話になれるのか心配です。話をきいても実際 にできるのか、人数がないとかの理由で来てもらえな いのかと思います。子供が一人しかいなくて・・・ ・在宅医療を推進していくためには、医療の視点と質の 向上を図らなければ実現しないと思う。 ・家族の負担の軽減の方法を知らない人が多い。いっ たん入院してしまえば患者の介護度が高いほど家族は 在宅復帰は無理だと思い込んでしまう。どんな状態の 人でも在宅の可能性や工夫について、入院が長期にな れば提案するようなシステムがあればいい。病院まか せでは何の案内もなく在宅復帰のチャンスを逃してしま う。入院患者に渡すパンフレットがあればいい。 ・在宅医療の推進には多職種の連携と包括支援セン ターの存在に期待しています。地域のコミュニティには 近所づきあいのないところも多く、個人情報を知られた くないことから寝たきりの家族の存在を隠したり、町内 会のないところもあります。コミュニティに頼ることはで きないと思います。最後の質問「71才の高齢者からの 質問」に安心できる回答が担当者からされてなかったと 思います。「高齢者家族のお宅でも在宅医療は受けら れる」と言ってほしかったです。またアンケート結果を知 りたいです。 ・今日の在宅医療と介護はどうあるべきかに行き、4月1 日から相談窓口ができるので現在66歳の夫をもって、 仕事をしながら家で世話をしています。デイケアも利用 しています。時々困ったことが起きるのでうれしいです。 ・今は特に病気もないので、かかりつけの先生がいな いが、将来的には信頼できる在宅医をお願いしたい。 支援センターで相談できるようなのでありがたいと思っ ています。 ・本日の講演を機に考えていきたい。 ・本日、金子稚子様の講演（体験）を聞かせていただき ありがとうございました。医療ということすべてに失望し ておりましたが、少し穏やかな気持ちになりました。国・ 県・市すべてに行政は厚いかべにおおわれた医療現 場にたちはだかれず、群馬大病院のごとく書き損じた 紙と同じです。すべて丸めてごみ箱に捨て、何もなかっ たことと忘れ去っています。死なない限り患者の訴えも 対処できないのが現状で、教科書通り制度があっても 実行、行動が伴っていません。医療は命を守るのか、 それとも人生を守るのか、元気であれば幸せな人生が 送れる、やはり中味のある体験が心にしみいり大変よ かった。自殺者の多い徳島、多くの方に聞いてもらいた かった。 ・自宅で療養・最期を迎えたいと思いますが、家族の負 担を考えると療養専門の病院がいいのかなと思ったり もします。お金のこともあるし、金額があまり両方とも変 わらないくらいなら病院にするかもしれません。やっぱ り負担になるのはいやです（自身のこと）。両親は家で 看ることができるのであれば考えたいです。 ・自分が在宅医療が必要になった時は家族の負担を考 え、入院を優先するかもわかりません。また、延命治療 は望みませんが、家族の立場ではどんな状態でもいい ので、生きてほしいと望むかもわかりません。 ・今日のお話をお聞きして、主人が病気になれば在宅 医療の選択も考えるようになりました。 ・朝食を作る音、においで目が覚める。長年一緒に生 活してきた家族、ペットなど住み慣れた家で街で最後ま で過ごすことができたらと思います。 ・誰にでもある死というものが生活の中から遠ざけられ てきた。近年の医療の在り方、それを見つめなおすとき が来ていると思います。その人らしい看取りを支援して いかれればと考えています。 ・服薬内容がわかりにくい。老人、家族では見てもわか らないからとおくすり手帳の活用がされていない。介 護、看護するものがわかりやすい管理をしてほしい。 ・在宅で医療を受けるという事は、何らかの形で援助者 が必要になってくる。少子高齢化の時代に、その役割 を担う家族が少ないという（あるいはいない）現実的な 問題があり厳しいと思う。又経済的な問題もある。 ・施設では制限が多くて、思うような生活ができない。 もっと入所者の特性を尊重しつつ、正面からむきあった 介護や看護がなければ、在宅医療するのが一番です。 そのためには暮らしを支える人、医療と看護がともに提 供できる体制がかかせない。 ・現在は在宅医療といった言葉があるように、私が夫 の両親を看取った時のように30年前同時に二人を介護 した時のような追い詰められたギリギリの心にはならな いでしょうがまだまだ難しいようですね。自身は見てく れる人（家族）がいようがいまいが家で死にたいので今 後ますます在宅医療の分野が発展することを願ってお ります。 ・在宅医療について知っておくことが、よりよい選択に つながると思います。本講演で知ったことが在宅もあり だなと感じるきっかけになりました。 ・自分のことについての関心がありませんでしたが、こ れからはももう少し関心を持って生活したいと思いまし た。徳島市在住でありませんので、地元の地域包括支 援センターに出かけていき、勉強していこうと思ってお ります。 ・最終になったら自宅で迎えたいと思っているが、なか なか自分の思ったような最期は難しいと思う。自分が見 てもらいたいと思う人や場所はいろんな条件が合わ ず、経済的にも無理な面が出てくると思う。それを思う と将来が不安である。 ・徳島県は医師は多いと思われるが、在宅に係われる 医師はそんなに多くないのでは。24時間動いてくれる 医師が果たして何人いるか。 ・在宅医療にするには新しく家をバリヤフリーに建て直 さなければ無理と思って悩む老人。 ・独居老人には在宅医療は無理です。施設に安心して 入れるところを探していますがよく分からないことが多 く、制度が複雑です。自分でどこまで出来るか急病の 場合どうすればいいか考えます。 ・今、病院においてもベッド数が限られており、本当に 必要な方が病院で医療を受けられない事を考えると、 在宅医療について進めていく必要があると感じます。 ・介護療養型医療施設に入れてもらって体調がよくなっ ても施設から自宅に帰してもらえないとか面会に行って も帰り癖がつくといけないので断られると聞きました。 自宅介護をすすめているのにおかしな話だと思います が・・・。 ・徳島は先進？これで先進といえるでしょうか。具体的 なことから2025年を語ってほしい。そしてそのために市 民として考えるというような厳しい発言があってもいい のではないか。安心させて終わりじゃないでしょう。 ・訪問入浴をしているため最後まで自宅で過ごしたいと 言う利用者さんもたくさんおられます。本人さんが最後 の時まで自分らしい生活を送れるよう支援していきた いと思います。大変貴重なお話ありがとうございまし た。 ・在宅医療は家族に負担をかけ、健康面での苦痛をし いる。介護保険成立した時の理念が学政者が利害、医 療経営者の利得でゆがめられ、元の在宅医療を押し付 けるごまかしに至っている。医師会は利益集団であっ て、在宅医療、介護の推進者には適さない。 ・基本的には自宅で最期を向かえたいが、家族の負 担、心配が強くまた社会的にも在宅医療をすることが 整っているとはとうてい思えないので安心してそれがで きるように全ての体制を整えるべきである。が、各戸の 状況を考えるとそれは非常に難しい社会となっており、 根本的な家族のあり方を考えてやっていかなければ駄 目な状況であると思う。 ・今後在宅医療が多くなるがそれに対応できる医者、 看護師を増やしてほしい。在宅医療する医者等をみん なに分かるようにしてほしい。 ・できるだけ自宅で過ごしたいと思いますが、病気に なって動けなくなると一人暮らしの場合は病院へ入った 方がいいと思っています。でもいつまでも病院でおいて くれない場合は心配ですね。 ・在宅医療は希望するが、家族の理解がなければでき ない。 ・家族が大変だが自宅で最期を迎えたい。 ・今日の説明を聞いて、良かったと思う。しかし高齢者 が増える中、行政も高齢者医療や健康のことを今後と も積極的に考え、財政面だけでなく3分の1の人間のこ とをもう少し考えてほしいと思う。今の政治は年寄りは いらないという考え方がちらほらしているように思えて ならない。 ・自分の両親はできるだけ在宅で医療を受けさせた い。しかし、自分だけでは対処できない場合の窓口の 情報が知りたい。最近そういったことに関心を持つよう になったので色んな情報を医師会から発信していただ けると助かります。ただ、高齢化が進み、そういった サービスなど受けられるか不安です。 ・この考えは国や市町村に金がなくなったからである。 しかし人間貧しければ考えも新しいものが出てくる。こ の考えはそれが道徳的にも合致したというもので受け 入れられるものと思う。市医師会も県民、市民を教育し てもらいたいと。そう信頼してもらえる医師を目指しても らいたい。そのためには自身の情報公開である。 ・独居なので可能ならば自宅で自然に最期を迎えるの が理想なのですが難しいのではないかと思っていま す。 ・一人での自宅療養が困難であり、どうしても病院 に・・・ ・在宅医療で私のいのちがある限り生きたい。でも家族 に迷惑をかけない様に死を迎えたいと思います。 ・在宅医療で自宅で自然に最期を迎えたいが、患者も 多いと思うので行き届くほどの看護は難しいと思う。 ・在宅医療、介護に24時間サービスを受けることができ るなら在宅医療をしたい。 ・在宅医療を医師会で取り上げて制度つくりを進めてい ただいていることは高齢者にとってありがたいことで す。自宅での生活をするには衣装と介護応援がなけれ ば難しいと思います。介護面も行政でシステムを考えて もらえばと思います。 ・延命治療に関して、自分は受けたくないが家族がそ のような状況になった時はそういいきれない。 ・ひとりくらし（認知症）の在宅について、介護のヘル パー、デイサービスどちらかがほぼ毎日利用している が、一人の時間が長いので心配である。 ・在宅医療は家族に負担をかけ、健康面での苦痛をし いる。介護保険成立した時の理念が学政者が利害、医 療経営者の利得でゆがめられ、元の在宅医療を押し付 けるごまかしに至っている。医師会は利益集団であっ て、在宅医療、介護の推進者には適さない。 ・以前、必要なときにどうしたらよいのかわかりません でした。活動が広がっていくことを期待しています。 ・基本的には自宅で養生し最後を迎えたいと思うが、核 家族であり、社会資源も活用するとしても家族がいない 場合可能か否か今後研究していきたい。 ・延命治療は難しい問題であるが、家族に負担をかけ ないように通院もできる範囲で治療をうけたいと思う。 ・今から40年ほど前は在宅医療が当たり前の生活だっ たのに、自分たちが老いてきて人生の終わりをこんな に考えなければいけない世の中になったことに寂しく思 います。寿命まで元気でいたいと諦めず頑張りたいで す。主人をお世話している身で今日の話は大変参考に なりました。感謝！！ ・主人を看取る場合は在宅でと思っている。ただ、立場 が逆になると無理だと思っている。→主人の性格、介護 力は不足などのため。 ・最後は自宅で眠るように死にたいと思うが、前後には 誰かには迷惑をかけてしまう気がする。 ・在宅医療を希望しているが、在宅医療についての知 識がなく果たして可能かどうか不安である。今後知識を 深めたい。 ・在宅医療ができるような環境を整えてもらいたい。 ・今後自分自身の考え方について勉強して、終末が迎 えられるように考えていきたい。 ・家族への負担が大きいことが心配。24時間看護や介 護が担う体制がとれるかが不安。 ・痛みの緩和を十分にしてほしい。 ・自分なりの生活をしたいが、家族には迷惑をかけたく ない。 ・医療費・介護費の心配（年金内で大丈夫か？）。 ・最期まで安心して自宅で過ごせるためには在宅医療 の充実は欠かせないものだと思います。多職種の連 携、チーム作りは重要課題ですが、うまくいかないこと も多いのが現状です。 ・老夫婦２人で生活しているので、ひとりになった時が 心配。70歳以上の老夫婦の世帯に対しては緊急時の 連絡通報システムを持たせてほしい。 ・自宅で死を迎えることが理想だと思います。が、現在 （今）その環境が整っている人がどのくらいいるでしょう か？人手、金銭的に恵まれている人は、ほんの一握り の人たちではないでしょうか。核家族化が進み、人をい たわる心が育っていない今、再教育をしないと絵に描 いた餅になってしまう。病院だから良いとも決して思っ ていません。看護師不足で十分なケアが受けられない ことも知っているから。 ・主人と二人暮らしです。主人は体格がよく、私は小柄であり、持病のリウマチがあるので、下の世話が必要になる 場合、不安がある。ちなみに子供二人は県外に住んでいます。 ・夫婦で暮らしているのであれば、どちらかが病気になった場合は在宅療養が叶うが、二世帯で暮らしているので 無理と思われる。少なくとも孫、嫁に負担がかかるから。 ・私は66歳で、過去に両乳がんをし、二年前には脳動脈瘤手術のため退職。今、健康でいることに感謝しながら一 日一日を大切に過ごしています。体操教室に通い、足腰を鍛えて食事も気を付けています。子供たちは県外でま だ子育て中。一人暮らしは慣れていますが今後加齢するたび、いろいろなことが不安です。友人らとの雑談から元 気をもらっていますが、在宅医療支援が受けられることを知り、少し安心しました。自宅で療養できることができた らうれしいです。その節にはよろしくお願いいたします。 ・病院の施設を増設したら、財政負担が大きくなるので（団塊の世代が逝った後は病院施設も余ってくる）、それよ りも在宅医療という方向になっている社会情勢ですが、在宅医療が可能な家族、条件が整っている人はよいけど、 核家族、一人暮らしが増えている中で、病院・施設から追い出された人たちはどうなるんでしょうか？医師・医療ス タッフの資質も問われます。 ・時代の変化（家の制度）や父母、祖父母の介護等より、自分たちの生活中心の若い人たちが多くなり、老人は自 分の望みは難しいと思っている。自然に楽に死ねるのならあまり長生きしなくてもいい。 ・71歳、今は病気もせず、薬一つ飲んでいない。運動と食事を心掛けている。どのくらいのお金が必要なのか考え ている、また、子どもたちが必要になった時、どんな状態か分からないので不安だ。 ・現在、血液透析を受けて12年になります。夫婦二人暮らしで子供がなく、妻も持病があり、私も要介護２の認定を 受けています。視力も徐々になくなるようで通院が不安です。腹膜透析も考えています。妻が自宅で看病ができる 間は自宅で療養したいと思っていますが、将来のことを考えると不安です。 ・現状として、どこに住んでいても同じ在宅医療が受けられることは難しいことがあげられる。しかし、病院からはか かりつけ医をサービスが低いのにすすめられる。不安ばかりがつのる。 ・出来るだけ家でいて、家事をしながら生活したい。そのためにはウォーキング、体操教室に行きながら健康に注 意しています。 ・在宅医療は大変いいと思いますが、まず家族が仲が良い場合だと思います。子供も男ばかりで県外へ行ってい るので、無理だと思います。在宅でできれば良いと思いますが、私は家庭内別居でとてもかなわぬことと思いま す。 ・義祖母、義父を自宅で看取った経験から、本人・家族にとっては自宅で看る方が楽です。ただ自分自身のことと なると、嫁（まだ息子が独身なので・・・）が対応してくれるだろうか。負担に感じるのであれば、息子の意思にゆだ ねるのでよいのではないかと思っています。普段から息子には色々な話はしていますが・・・。訪問してくれるかか りつけ医、入院可能な病院はすでに決めています。 ・今まで在宅医療について何もわからなかったが、相談窓口があることを初めて知りました。今のところは心配あり ませんが、これから先のことを考えると、家族などとよく話し合っておかなければと思いました。在宅でも病院と変 わらず医療を受けられることに少し驚きました。 在宅医療を望みますが、家族が近くにいるということが前提で、今は夫と二人暮らしで子供たちは遠く離れている ので考えが進まない。 ・老人の人口が増加して、医療保険・介護保険の財源も先が見えない現状が不安です。自分の老後もあります が、現在は82歳の母の最期を考えています。無駄な延命治療は受けずに、在宅で看取りたいです。今後の在宅 医療の発展に期待しております。 ・今日は貴重な経験をさせていただきました。終末期の迎え方は家族で話し合ってみたいと思います。どのような 選択にしても、本人、そして家族にとって悔いのない人生であってほしいと願います。 ・一人暮らしになっても在宅医療が受けられる社会になればいいなと思います。在宅医療を受けていて、病状が悪 化した場合にすぐに入院できる体制になればと思います。 ・まだ親も元気で自分自身も若いので、考えてはいるがまだまだ先のことでよく分からないことばかりです。まず誰 に相談したらいいのか、何が必要になるのかなど。今日の話は本当にリアルでよく分かりました。笠松先生や訪問 看護師さん、ケアマネジャーさんの話もよかったです。こういう機会をもっと増やしてもらえたらと思います。そして、 私だけでなく親や主人とも話し合っていきたいと思いました。 ・義母が89歳です。要介護５の認定を受け、週2回のデイサービス、週2回の13単位のリハビリに通院しています。 最期まで在宅でと申しております。看護はできるだけしたいと考えています。お話を聞かせていただき、今後の不 安が少しなくなったように思います。周囲の人たちに相談し、在宅で頑張れそうです。ありがとうございました。 ・主人が病気になり在宅医療を望むなら、なるべくかなえてあげたいと思っている。自分が病気になれば、在宅医 療し主人に頼るのは難しいと思う。 ・今回、お話をきいて、自宅で死ぬことができるのだと確認することができました。2013年8月に主人を癌で亡くしま した。手術を受けた後はずっと自宅で過ごし、散歩をしたり気分のいい時は映画を観に行ったり、色々な話をして、 私を成長させてくれました。そのことを思うと、私が年を重ねて長生きができたとしても、在宅といいつつ、往診をす るお医者さんは今より増えるのでしょうか？個人病院の先生は現在でも往診している方が少ない状況です。そのこ とは不安です。いつかは死ぬということを日頃から夫婦で楽しく話をすることはとても大切なことだと思います。私 は少し出来ていたかなと思います。お友達には話し合うことを進めています。今回はありがとうございました。 ・過度な治療に頼らず、日々の日常生活の質を高めた安心な在宅医療の在り方について、今後検討していただき たいと願います。もちろん家族への過度な負担はかけたくないので皆で話し合いながら決めることになります。 ・在宅医療医を選ぶ基準はあるのでしょうか。例えば自宅と医師との距離とか。支援センターによって医師が決定 されるのでしょうか。 ・在宅医療がベストと思うが、医師・看護師等365日24時間看る体制になっているかうたがわしい。地域包括ケアシ ステムが十分機能するように早くなれば良いと思う。 ・主人が現在若年性アルツハイマーで（薬を飲んで4年目）私がいるかぎりは自宅でと思っています。もし私一人と なってしまったら二人の娘は出ており家庭を持っていますので、ホスピタルで迎えたいなと思います。 ・お姑と同居であるが、介護をする自信はありません。生活のため、私が仕事に出ているので、私が私語をやめる わけには経済的にも難しいです。かといって施設に入れるお金もなく…。お姑にはずっと元気でいてほしいです。逆 に実家は借金があり、もし片方が亡くなったら今住んでいる家を借金にあて、生活保護の対象になり、楽をさせて あげられるような気がします。介護も看取りも一概に枠にははめられないです。正解も不正解もないので、その時 その時在宅医療でやれることを選べばいいと思います。 ・在宅医療には限度があると思われる。地域で支えあえるような人材（ボランティアを含む）が必要と思われる。家 族には頼れないことが分かる。 ・そんなことは正直あまり考えたことがなかったのですが、実家には84歳になる母もいますし、自分も63歳になり、 金子稚子さんのお話は他人ごとでは済まされないなと迫力もあり、心に響きました。在宅医療も日々変わっている みたいですので、これからも積極的に発信をお願いいたします。勉強することがたくさんで、宿題を出された気分 です。 ・母親2人を送ったが、いずれも最期は病院でした。病状の軽いうちは在宅でしたが病状が悪化するとおおかたが 一人で世話をしていたので、体・心の負担が大きかった。在宅ケアはどれだけの支援を受け入れることができるか 本人・家族の気持ち次第でしょうか。そのためにも今回のような講演は役に立つと思います（相談できるところがあ るのを知るということ） ・計画を立ててはいましたが、よりいっそう確信がもてました。家族や外の方々にご迷惑おかけすることが心苦しい ですが、よろしくお願いいたします。 ・78歳です。現在のところ、どこも痛いところなく、主治医の先生にも治療より予防に力を入れていただいておりま す。しかし死は、誰にでも遅かれ早かれやってきます。「何歳まで生きたいか」の質問には、90歳と答えました。日 頃子供たちや孫たちには「ばあちゃんは家で死にたい」と常々言っております。ボケと寝たきりにはならないように と80歳からはボチボチ生きていくつもりです。 ・理想は、延命治療を受けず、自宅でと思います。家族がいないので身内に迷惑をかけたり、自分自身そうなった 時に判断がどの程度できますかどうか。希望を書類にしておくように考えていますが。 別添資料⑪ 平成２６年度 徳島市民生委員児童委員全体研修会 と き 平成２７年２月２日（月） 午後１時３０分～４時１０分 ところ あわぎんホール４階大会議室 （徳島県郷土文化会館） 出席者：徳島市⺠⽣委員・児童委員 約３５０名 プ ロ グ ラ ム １３：３０ 開 会 開会のことば 徳島市民憲章朗読（徳島市民児協副会長） 民生委員信条朗読（徳島市民児協副会長） 主催者あいさつ 徳島市民生委員児童委員協議会会長あいさつ １３：４５ 講 演 演題「民生委員として知っておきたい 認知症の基礎知識」 講師 鈴江病院 脳神経外科部長 七條 文雄 氏 １５：００ 休 憩 １５：１５ 講 演 演題「認知症の方に対して民生委員ができること」 講師 地域包括支援センター ケアマネジメント支援係 係長 野口 詠司 氏 １６：００ 講 演 演題「認知症施策の動向」 講師 徳島市介護・ながいき課 課長補佐 竹原 １６：１０ 閉 会 閉会のことば 義典 氏 別添資料⑫ 別添資料⑬ 出前講座開催状況〔平成26年度〕 開催⽇ 1 平成26年4⽉25⽇ 2 平成26年5⽉9⽇ 3 会 場 対象者 受講者数 渭北コミュニティセンター 渭北地区婦⼈会 47 あわぎんホール 徳島市⺠⽣児童委員 平成26年5⽉10⽇ 徳島市医師会ヘルパーステーション 徳島市医師会ヘルパーステーション職員 4 平成26年6⽉16⽇ 徳島市医師会館2階⼤会議室 健康⽣活協同組合学習サポート委員 7 5 平成26年6⽉24⽇ あわぎんホール 徳島市⽼⼈クラブ連合会友愛訪問員 100 6 平成26年7⽉25⽇ 阿波観光ホテル 徳島教弘会 88 7 平成26年9⽉19⽇ 徳島市医師会館2階⼤会議室 地域包括⽀援センター主催「家族介護教室」受講者 25 8 平成26年9⽉25⽇ ⽩寿会会議室 ⽩寿会主催「家族介護教室」受講者 9 平成26年10⽉9⽇ 三⾕薬局 三⾕薬局薬剤師、関係者など 40 東富⽥コミュニティセンター 東富⽥地区婦⼈会 30 450 32 8 10 平成26年10⽉20⽇ 11 平成26年11⽉6⽇ しらさぎ台プラザ さくらの会（⽼⼈会） 47 12 平成27年2⽉12⽇ シビックセンター 徳島市⺠⽣児童委員 25 合 計 899 別添資料⑭ 別添資料⑮ 徳島がん対策センター監修による 第 9 回 徳島市医師会在宅緩和ケア研修会 ⽇ 時 平成 26 年 8 ⽉ 29 ⽇（⾦） 19 時より 場 所 徳島市医師会館 2 階⼤会議室 司 会 在宅医療連携委員⻑ 豊⽥健⼆ あいさつ ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 会⻑ 豊﨑 講 纒 演 １．緩和ケア領域の侵襲的処置の考え⽅ 〜中⼼静脈カテーテル、胃瘻、ステント(胆道、消化管、尿管)など〜 徳島県⽴中央病院 臨床腫瘍科 部⻑ 寺嶋 吉保 先⽣ ２．泌尿器領域診療のトピックス 結⽯⼿術〜ロボット⼿術 徳島県⽴中央病院 泌尿器科 井崎 博⽂ 先⽣ 意⾒交換等 出席者 14 名 豊﨑会⻑、豊⽥委員⻑ 医師 12 名 徳島市在宅医療連携拠点事業 徳島がん対策センター監修による 第 10 回 徳島市医師会在宅緩和ケア研修会 ⽇ 時 平成 27 年 2 ⽉ 13 ⽇（⾦） 19 時より 場 所 徳 島 市 医 師 会 館 ４階 会 議 室 司 会 在宅医療連携委員⻑ 豊⽥健⼆ あいさつ ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 会⻑ 豊﨑 講 纒 演 １．急性期病院から在宅へ 〜県⽴中央病院緩和ケア研修会から⾒えてきたもの〜 徳島県⽴中央病院 臨床腫瘍科 部⻑ 寺嶋 吉保 先⽣ 徳 島 県 ⽴ 三 好 病 院 が ん診 療⽀ 援セ ンタ ー セ ンタ ー⻑ ２．在宅における肝疾患のマネージメントのポイント 〜肝硬変・肝がんを中⼼に〜 徳島県⽴中央病院 消化器内科 部⻑ 緩和ケア座談会 柴⽥ 啓志 先⽣ 出席者 16 名 豊﨑会⻑、豊⽥委員⻑ 医師 看護師 13 名 1名 徳島市在宅医療連携拠点事業 別添資料⑯ 第 1 回 ケアマネブラッシュアップセミナー 〜 医療情報を活⽤したサービス担当者会議（光るサービス担当者会議） 〜 ⽇時 平成 27 年 2 ⽉ 24 ⽇（⽕）13 時から 場所 徳島市医師会館 4 階⼤会議室 次 第 開 会 １．あいさつ ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 会⻑ 豊﨑 纒 ２．講 演 演題 『光るサービス担当者会議〜医師との良好な関係の構築〜』 講師：徳島市医師会常任理事 豊⽥ 健⼆ 先⽣ ３．グループディスカッション １．サービス担当者会議において、医師と連携が図りにくい理由について ２．「医師と連携が図りにくい理由」の解決策について 閉 会 【配布資料】 出席者 ①参加者名簿 豊﨑会⻑、豊⽥委員⻑ ②グループディスカッションについて ③参考資料 アンケート⽤紙 62 名 ケアマネジャー 47 名 地域包括 13 名 在宅医療テキスト 徳島市在宅医療連携拠点事業 ケアマネブラッシュアップセミナー 当⽇アンケート結果 ⽇時 平成27年2⽉24⽇(⽕) 13時00分から14時30分 場所 徳島市医師会 ４階⼤会議室 アンケート対象者 60名 回答者 45名 (回答率75.0％) １．参加者の基礎資格 32 10 3 医療系 介護・福祉系 記載なし ２．本研修会は、下記の項⽬について、どの程度あなたにとって有効でしたか。 医療情報を活⽤したサービス担当者会議を ⾃分の仕事や職種に求められる役割を 開催するための意⾒交換の場として 再認識する場として 23 0 7 有効 多少は でない 有効 15 有効 24 0 6 ⾮常に 有効 多少は 有効 でない 有効 有効 15 ⾮常に 有効 医師との連携を推進するための 情報交換や交流を深める場として 能⼒向上等の場として 24 0 5 有効 多少は でない 有効 有効 16 20 0 10 ⾮常に 有効 多少は 有効 でない 有効 有効 15 ⾮常に 有効 ３．本研修会の評価 主催者側は、内容(構成)や進め⽅等を 本研修会は主催者側から参加者側への⼀⽅的 ⼯夫していた なものでなく、参加者主体型の内容であった 28 32 0 思わない 11 1 0 ⾮常に 記載なし 思わない 1 あまり 思う 思わない 13 1 あまり 思う ⾮常に 思わない 思う 3 記載なし 思う 本研修会は、どの程度あなたにとって役⽴ちましたか。 13 9 8 5 0 0 0 2 0点 1点 2点 3点 1 4点 4 2 5点 6点 1 7点 8点 9点 10点 記載なし 本研修会の満⾜度 （本研修会の内容に加え、運営の仕⽅や会場等を含めた総合的な評価） 10 9 6 0 0 0 2 0 0点 1点 2点 3点 4点 9 6 2 5点 6点 1 7点 8点 9点 10点 記載なし ４．本⽇の感想などご⾃由にお書きください。 ○医療系 ・⽇頃の担当者会議にDrは不在のことが多く、反省することだと思った。関係づくりに努⼒したいと思った。 ・もっと積極的にDrに関わろうと思いました。サービス担当者会議にDrを誘いたいと思います。 ・他のケアマネさんの取り組みを教えていただき、よかったです。 ・担当者会議にDrへの働きかけをしていなかったと反省しました。 ・豊⽥先⽣の講義が、理解しやすかった。KJ法が効果的だった。 ・決定的な改善策は出なかったと思う。これをすれば絶対Drと連携できるなんてものはすぐ⾒つかるものではなく、コツコツ積 み上げていかなければならない。ケアマネの⼒量を上げる研修会が必須なのをさらに痛感し、早急に何とかしないといけないと 思った。 ・⾊んな⽅の意⾒を聞くことができ、参考になった。 ○介護・福祉系 ・Drとの積極的な⾯談を試みます。 ・サービス担当者会議を開催するにあたり、医師との連携は必要であると再認識した。ケアマネも医療知識の向上や時間の 調整、⼼構え等努⼒する必要があると思う。 ・悩んでいることは皆同じだなと思いました。 ・少し時間が短いように思った。 ・お世話になりました。 ・有意義な意⾒交換の場となりました。 ・⾃分のケアマネジャーとしての役割を再認識することができて良かった。 ・整理ができ（解決策）良かったと思う。 ・医師に積極的にアプローチするようにしたい。 ・短い時間ではあったが、今後に⽣かせる研修となった。 ・⾃分の後には利⽤者様がいるということを再認識することができたと思います。 ・サービス担当者会議 ５．次回のブラッシュアップセミナーにどのような内容を希望しますか。ご⾃由にお書きください。 ○医療系 ・最近の治療などについて ・医療の知識（必要最⼩限） ・たびたびしてください。 ・医師を囲んだ意⾒交換 ○介護・福祉系 ・⾼齢化社会であり、在宅での⽣活を快適に⽀援するにはどのようにすればいいか、具体的にアドバイスをいただきたい。 ・会議の進め⽅、テーマの決め⽅ ・医療系サービスとの連携について ・医療情報について ・医療知識を深める研修 ・個⼈情報になるので何とも⾔えませんが、地域ケア会議の事例などを教えてもらいたい。 別添資料⑰ 三師会（徳島市医師会・徳島市⻭科医師会・徳島市薬剤師会）在宅医療研修会 ⽇ 時 平成 27 年 1 ⽉ 19 ⽇（⽉） 19 時 30 分より 場 所 徳島市医師会館 4 階会議室 司 会 徳島市医師会在宅医療連携委員⻑ 豊⽥ 健⼆ 開 会 １． あいさつ ⼀般社団法⼈ 徳島市医師会 会⻑ 豊﨑 纒 ⼀般社団法⼈ 徳島市⻭科医師会 会⻑ 齋賀 明彦 徳島市薬剤師会 会⻑ 井上 信裕 ２． 講 演 『在宅患者における抗凝固剤使⽤時の指導ポイント』 講師 徳島⼤学⼤学院ヘルスバイオサイエンス研究部医療教育学分野 教授 ⾚池 雅史 先⽣ ３． 質疑応答 出席者 ３３名 徳島市医師会 豊﨑会⻑、豊⽥委員⻑、在宅医師１２名 閉 会 徳島市⻭科医師会 齋賀会⻑、⻭科医師 4 名 徳島市薬剤師会 井上会⻑、薬剤師１3 名 徳島市在宅医療連携拠点事業 三師会在宅医療研修会 当⽇アンケート結果 ⽇時 平成27年1⽉19⽇(⽉) 19時30分から21時00分 場所 徳島市医師会 ４階会議室 アンケート対象者 57名 回答者 28名 (回答率49.1％) １．参加者の職種 ２．性別 9 11 医師 1 男性 ⼥性 4 12 1 ⻭科医師 薬剤師 記載なし 18 ３．本研修会は、下記の項⽬について、どの程度あなたにとって有効でしたか。 在宅医療に対する資質の向上と標準化を 三師会の各職種の役割や知識、業務内容を 図る場として 共有する場として 0 3 有効 多少は でない 有効 17 有効 0 4 ⾮常に 有効 多少は 有効 でない 有効 8 有効 9 ⾮常に 有効 情報交換や交流を深めて、 ⾃分の仕事や職種に求められる役割を 顔の⾒える関係作りの場として 再認識する場として 1 5 有効 多少は でない 有効 14 有効 0 2 ⾮常に 有効 多少は 有効 でない 有効 8 地域の現状や問題を知る場として 1 15 15 5 有効 多少は でない 有効 有効 7 ⾮常に 有効 14 12 有効 ⾮常に 有効 ４．本研修会の評価 主催者側は、内容(構成)や進め⽅等を ⽇常の仕事上での連携に繋がったり、他職種と ⼯夫していた の繋がりの幅が広がった 0 思わない 1 19 7 1 0 あまり 思う ⾮常に 記載なし 思わない 思わない 思う 7 13 8 0 あまり 思う ⾮常に 記載なし 思わない 思う 本研修会は、どの程度あなたにとって役⽴ちましたか。 12 0 0 0 0 0 1 2 3 0点 1点 2点 3点 4点 5点 6点 7点 8点 5 5 9点 10点 6 5 9点 10点 本研修会の満⾜度 10 0 0 0 0 0 1 2 4 0点 1点 2点 3点 4点 5点 6点 7点 8点 ５．次回の三師会在宅医療研修会では、どのような内容を希望しますか。ご⾃由にお書きください ○医師 ・栄養、⾼カロリー輸液の実際などを。 ・各分析を⼀巡（？）する形でしていただくと、頭の中が整理されると思います。認知症、NOACとよい企画が続いていま す。次はCOPD、喘息（？）などは？ ○⻭科医師 ・聞く機会が少ない（？）話を聞くことができたのでありがたく思います。同様の話題（医・⻭薬に共通するもの）をお願 いできれば幸甚です。 ・ビスフォスフォネート薬について ○薬剤師 ・在宅でのいろいろな症例。 ・在宅において、他の業種に対する要望。 別添資料⑱ ୧ୢਤୠੲਾইख़५ॱ ਤୠऊै৾व ୧ୢਤध ୠෆฐॣ॔भੌा عਛফ২ਰपੌा॑৫खञୠभফभ॑৾लؚ ঽैभୠभਟ॑ऎع ৸বभਤୠभऩੲਾ॑ ชశآभୠपણ৷खथऎटऔः ৎ ਛফ া قك ଏৎعৎ قك ৃਚ মफ़ॖ३ইज़شছ ঞ७উ३ঙথشঝ ٕٿଽોવયূྼௗণഛ৯भ ਸા ૮મ ৩ ວലఃஈमشঌش४भணखाইज़شऊैउൢःखऽघ ถखऎमؚবয়শํୢଢ଼७থॱ ش୧৴ୢشঌش४॑ओ༮ऎटऔः ਊভमਁؚஇଃ੮১য ୧ୢஃਛ ົ੶ଃ੮भஃਛ॑ਭऐ৫ಈಱखऽघ उਖः়ॎच ஆয়ষ১য বয়শํୢଢ଼७থॱ ش୧৴ୢ ٿఎੴপਿળഛ৯ ਗ਼ਵ ৻ ڭڭگڮڲڰڮڲڱڬڰڬڮڲ ઉৢڬڳڮڱڲڰڮڲڱڬ )$; ڴڲڮڱڲڰڮڲڱڬ KWWSZZZQFJJJRMS]DLWDNX ਁஇଃ੮১য୧ୢஃਛົ੶ଃ੮ ஃਛ ୧ୢਤୠੲਾইख़५ॱ ਤୠऊै৾व୧ୢਤधୠෆฐॣ॔भੌा উটॢছ عਛ ফ২ਰपॉੌा॑৫खञୠभ ফभ॑৾लؚঽैभୠभਟ॑ऎع ৎ ীਯ ঞ७উ३ঙথشঝ عোৃ৫ 'ع9' عহਜ৴൪ ਸ਼ ৫ভभቂቇ বয়শํୢଢ଼७থॱ شশ ೭ಭଢ଼ ቂቇ ম่૧ੈভ ଞભ৶হ ᱎઢธ ੦৹ْ؟୧ୢஂ؞૧৴ਤহपणःथٓ ௐেௌ௮ ഠଂ ഠয৳ୖ ่૧બশ ஐဋ ੦৹ْ؟୧ୢਤपउऐॊ০भ্ਙٓ ௐেௌ௮ ୢଂ ୠୢੑୖ ୧ୢਤ শଓଯ ఱಠ ভৃਝقౣਛكध೬ህ ਸ਼ ق३থএ४क़ૄ؟ ীك ਸ਼ ভৃ ਸ਼ ভৃ ਸ਼ ভৃ ॥ॹشॕॿ؟ٕॱش বয়শํୢଢ଼७থॱش ౢ่૧শ িরਹ ॥ॹشॕॿ؟ٕॱش বয়শํୢଢ଼७থॱش ಖઋఐ ૣি࿊ᄶ ॥ॹشॕॿ؟ٕॱش বয়শํୢଢ଼७থॱش ఇද ঀৣඈ೨ ୰ऋ੍इॊୠୢ ਁয়णॊऍ୰ রદ୰ ع લਆ ਮస ী ઢি৳ୋেপ৾ ୠෆฐ ఎੴ ॣ॔রற७থॱ شఎੴ ুഏੇ൦ୢॡজॽॵॡ ड़ঞথ४شॣ॔ॡজॽॵॡ ਨਲ ૣ੩ Ⴛᆣୢపভয় ਣୢపভ ॥५ঔ५୰ পী ী ॖঀঋش३ঙথ WR ୧ୢ ਣ 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んと」「きちんと」などを使わず、話せるようになりたいと思います。ぜひ、クレーム対応のお話もお聞きしたいと思います。 ・ファシリテーターを⾏う上で⼤切なポイントはよくわかりましたが、実際やってみないと…。多分思うように事が進まず、冷や汗 をかくと思います。ホワイトボードに⽬標や決まり事をかいて、それを消さずに、必要時、参加者に確認してもらうために利⽤す ることなど、⾊々と勉強になりました。ありがとうございました。 ・今回の研修でファシリテーターとはどういうものかが理解することができた。それが⼤変難しいものだと思った。練習し数をこな して習得していきたい。 ・とても理解しやすく進めてくれたので良かったです。今後、役⽴てていきたいと思います。 ・体験を踏まえた講義で分かりやすかったです。 ・ファシリテーターの役割・⽅法について少し理解できたと思います。なかなか実践するのは難しいですが、今⽇習ったポイント を１つずつ取り⼊れていきたいと思います。 ・⾊々なことを学んだが、まだまだ⾃分のものにできていない。学んだことを繰り返し実際の会議の場で活⽤していきたい。 ・ファシリテーターのスキルとしては、理解することができました。わかりやすく説明していただき、ありがとうございました。実践に⽣ かすためには、経験をつむことが必要だと思います。難しいとは思いますが、⼀回ずつ振り返りをしていきたいと思います。 ・お疲れ様でした。ありがとうございました。 ・⽇常のコミュニケーション⼒アップも図れそうです。 ・仕事に役に⽴つ内容を教えていただきありがとうございました。 ・介⼊の部分をもう少しく詳しく説明してほしかったです。 別添資料⑳ 徳島市医師会在宅医療⽀援センター相談実績〔平成26年度〕 1.相談状況 実施⽉ 在宅医療に 関すること 4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉ 合 計 介護保険サービス に関すること 7 3 7 6 3 6 4 5 1 0 1 2 45 45 0 解決事例 解決困難事例 医療機関の 情報提供 関係機関 の紹介 0 1 0 0 0 0 0 1 3 4 1 1 11 11 0 12 4 1 7 6 4 3 5 4 3 6 7 62 62 0 病院・診療所 連携室など （医師） （MSW等） 医療費に 関することなど 1 0 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 5 5 0 TIZI-NET利⽤に 在宅医療連携拠 関すること 点室の説明等 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 3 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 4 0 0 6 6 0 その他 3 0 5 2 1 1 4 0 1 1 0 0 18 18 0 合 計 0 5 1 0 0 0 0 0 1 0 2 5 14 14 0 23 13 16 15 11 11 11 11 14 13 11 15 164 164 0 2.相談状況の内訳 【相談者内訳】 実施⽉ 本⼈・家族等 4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉ 合 計 4 1 3 6 1 4 3 2 4 5 1 6 40 7 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 18 ケアマネ、地域包 括⽀援センター ⾏政 1 0 1 0 1 1 0 0 2 1 1 1 9 0 2 1 0 0 0 2 1 2 0 1 0 9 介護サービス 事業者 7 7 6 7 9 4 4 4 5 5 7 6 71 地域団体 (⺠⽣・⽼⼈ｸﾗﾌﾞ等) 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 4 1 2 1 0 1 0 1 0 0 0 0 10 【相談⽅法内訳】 実施⽉ 4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉ 合計 訪問 電話 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 5 来所 14 7 4 9 3 4 5 4 7 7 4 10 78 メール 6 6 11 5 8 7 6 7 5 5 7 4 77 FAX 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 その他 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 合計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 13 16 15 11 11 11 11 14 13 11 15 164 合 計 その他 0 0 1 0 0 0 0 2 0 1 0 1 5 23 13 16 15 11 11 11 11 14 13 11 15 164 別添資料㉑ 会議報告 名 称 第 5 回徳島あんしんタッグ（徳島市、徳島県と徳島市医師会の在宅医療連携会議) 開催日時・場所 平成 26 年 4 月 30 日（水）13：30～14：30 出 席 徳島市医師会館 2 階小会議室 者 計 16 名(徳島市、徳島県、医師会等) １．第 2 回徳島市在宅医療連携協議会について 医師会から、平成 25 年度徳島市在宅医療連携拠点事業実施報告の概要説明と、平成 26 年度徳島市在宅 医療連携拠点事業実施計画の中から、多職種連携研修会の開催やケアマネブラッシュアップセミナー等の 新しい取組みの紹介が行われた。事業実施計画は、5 月 29 日に開催を予定している第 2 回徳島市在宅医 療連携協議会において、内容が諮られることが説明された。 徳島市から、市民公開講座や出前講座の広報には、市政だよりや広報誌を使っての協力が可能であるこ と、ケアマネジャーの医療知識の向上を目的とした研修会や家族のケアへの取り組みも期待したいこと、 次年度の介護保険制度改定の中に在宅医療・介護連携の推進が位置づけられており、市の体制づくりは必 須であること等の意見が提出された。 今後の徳島市においては、医療と介護の関係者だけにかぎらず在宅医療を考えていく必要があり、医師 会と行政がタッグを組んで、地域社会全体に取り組みを広げていくことが必要であることが確認された。 ２．その他 ・医師会から、今後、在宅医療整備状況のアウトカム指標となる患者や家族等への満足度アンケートを実 施する際には、個人情報の観点から、徳島市との連名で実施したい旨の協力が伝えられた。 ・医師会から、拠点事業終了後の在宅医療相談窓口の在り方については、市役所内の設置が望ましいので はないか等、徳島市との検討が必要であると提案された。 ・徳島県から、退院支援の共通ルールづくりを平成 26 年度モデル事業として、保健所が事務局となり実 施予定であることが紹介された。 ・徳島あんしんタッグのオブザーバーとして、徳島県担当職員の参加が継続されることとなった。 会議報告 称 第 6 回徳島あんしんタッグ（徳島市、徳島県と徳島市医師会の在宅医療連携会議) 名 開催日時・場所 平成 27 年 1 月 26 日（月）13：15～14：15 出 席 者 計 14 名 徳島市医師会館 4 階小会議室 （徳島市、徳島県、医師会等） １．平成 27 年度地域医療介護総合確保基金事業案について 徳島県から地域医療介護総合確保基金事業についての説明があり、意見交換が行われた。 ・医師会から、「あったらええな」の発想から、在宅医療研修センター、認知症対策モデル地域の設置、 緊急入院時における患者情報共有システム（ブルーカード）、女性医師を応援する事業など、基金を活 用した新規事業の提案例について紹介された。また、徳島市では災害非常時における在宅医療の整備が 不足しており、将来を見据えての取り組みが必要な部分であろうとの意見が出された。 ・徳島市から、在宅医療については現在の在宅医療連携拠点事業の中で取り組むことを考えており、今回 の基金は拠点事業と重なる事業は対象にならないので、すみ分けが必要になるだろうとの説明があっ た。 ・認知症については、地域で支えあうモデル事業は必要度が高いものであり、平成 30 年の介護保険事業 へシフトできるように今から取り組むという考え方もあるだろうとの意見が出された。 ２．2 月 1 日開催の多職種連携研修会について 徳島市から、平成 27 年度以降の第 6 期介護保険事業計画の中での在宅医療の取り組みと、平成 27 年度 まで継続される在宅医療連携拠点事業について、2 月 1 日開催の多職種連携研修会にて発表することが説 明された。 別添資料㉒ 第 3回 四 国 四 市 医 師 会 在 宅 部 会 (w e b会 議 ) 次 第 ･時 平 成 2 6 年 4 ･9 ･(･)1 9 時 3 0 分 よ り 場 所 各 医 師 会 の 会 議 室 等 ･法 V c u b e シ ス テ ム を 使 ･し た w e b 会 議 参 加 ･松 、 松 ･、 ･知 、 徳 島 1 .あ い さ つ 徳 島 市 医 師 会 ･ 豊 﨑纒 2 .･･紹 介 ・ ･松 市 、 徳 島 市 、 ･知 市 、 松 ･市 3.議 論 1 『 今 、 在 宅 医 療 に 対 し て 積 極 的 に 取 り 組 ん で い る こ と 。 他 市 の 医 師 会 に 紹 介 し た い こ と 』 ・ ･松 市 、 徳 島 市 、 ･知 市 、 松 ･市 ※ 時 間 配 分 → 各 医 師 会 の 持 ち 時 間 1 0 分 程 度 （議 題 提 ･3 分 、 質 疑 応 答 7 分 ） ※ 司 会 進 ･ → 議 題 の 提 ･、 質 疑 応 答 の 進 ･は 、 各 医 師 会 ご と に ･っ て く だ さ い 。 4.議 論 2 『 在 宅 医 療 に 対 し て 取 り 組 ん で い る 中 で 、 ･き 詰 っ て い る こ と や 他 市 の 医 師 会 に 聞 い て み た い こ と 』 ・ ･松 市 、 徳 島 市 、 ･知 市 、 松 ･市 第 4回 四 国 四 市 医 師 会 在 宅 部 会 (w e b会 議 ) 次 第 ･時 平 成 2 6 年 1 1 ･1 7 ･(･)1 9 時 3 0 分 よ り 場 所 各 医 師 会 の 会 議 室 等 ･法 V c u b e シ ス テ ム を 使 ･し た w e b 会 議 参 加 ･松 、 松 ･、 ･知 、 徳 島 1 .･･紹 介 ・ 徳 島 市 、 ･知 市 、 松 ･市 、 ･松 市 2.議 論 1 『 今 、 在 宅 医 療 に 対 し て 積 極 的 に 取 り 組 ん で い る こ と 。 他 市 の 医 師 会 に 紹 介 し た い こ と 』 ・ 徳 島 市 、 ･知 市 、 松 ･市 、 ･松 市 ※ 時 間 配 分 → 各 医 師 会 の 持 ち 時 間 1 0 分 程 度 （議 題 提 ･3 分 、 質 疑 応 答 7 分 ） ※ 司 会 進 ･ → 議 題 の 提 ･、 質 疑 応 答 の 進 ･は 、 各 医 師 会 ご と に ･っ て く だ さ い 。 3.議 論 2 『 在 宅 医 療 に 対 し て 取 り 組 ん で い る 中 で 、 ･き 詰 っ て い る こ と や 他 市 の 医 師 会 に 聞 い て み た い こ と 』 ・ 徳 島 市 、 ･知 市 、 松 ･市 、 ･松 市 別添資料㉓ 各種研修会及び講演会等への参加状況〔平成26年度〕 開催⽇ 研修会及び講演会名 県⺠公開学術研修セミナー講演会 断らない医療のさらなる進化を 4⽉22⽇ めざして〜徳島⾚⼗字病院の取り組み〜 5⽉14⽇ 第７回徳島がん対策センター公開講座「あなたの家に帰ろう」 NPO法⼈平成医療福祉研究会 1 徳島がん対策センター 5⽉14⽇ 在宅医療⽀援フォーラム ⽇本医師会 徳島県 2 4 1 1 1 徳島保健所 1 徳島⼤学⼤学院ヘルスバイオサイエンス研究部 医療教育開発センター 板野郡医師会 NPO法⼈平成医療福祉研究会 3 徳島保健所 1 ６⽉20⽇ 平成26年度 徳島保健所医療介護連携調整モデル事業説明会 7⽉8⽇ ⽇独シンポジウム 7⽉11⽇ 平成26年度第1回徳島県在宅医療・介護推進協議会 平成26年度 徳島保健所医療介護連携調整モデル事業 9⽉17⽇ 第1回介護⽀援専⾨員部会 9⽉29⽇ 在宅医療と⾼度急性期病院との連携 10⽉4⽇ 第1回板野郡医師会在宅医療介護連携公開講座 県⺠公開学術セミナー講演会 お家に帰ろう 10⽉21⽇ 〜少⼦⾼齢化時代の⼊院医療〜 徳島保健所医療介護連携調整モデル事業における 10⽉30⽇ 病院･ケアマネ代表者会議 11⽉22⽇ 第４回医療福祉連携⼠の会ｉｎさがみはら 徳島保健所医療介護連携調整モデル事業 12⽉11⽇ 第2回病院・介護⽀援専⾨員（代表者）会議 12⽉14⽇ 多職種連携意⾒交換会 12⽉21⽇ 在宅医療地域リーダー研修 主催者 徳島保健所 徳島県 医療福祉連携⼠の会 2 1 1 徳島保健所 1 徳島市⻭科医師会 2 ２ 2 1 4 徳島県 1⽉18⽇ 多職種連携講演会およびシンポジウム 徳島市⻭科医師会 1⽉18⽇ ⽯井町神⼭町地域包括ケア総会 名⻄郡医師会 2⽉28⽇ 在宅医療先進地域情報フェスタ 独⽴⾏政法⼈国⽴⻑寿医療研究センター 徳島⼤学⼤学院ヘルスバイオサイエンス研究部 医療教育開発センター 3⽉ 2⽇ 多職種のための在宅がん緩和へのアプローチ 参加者数 3
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