第7様式積立定期預金（ｴﾝﾄﾞﾚｽ型）給与天引き預金申込書/口座振替依頼書（印鑑届兼本人確認記録書）東京消防信用組合　御中下記のとおり、積立定期預金に関する諸手続きをお願い致します。記入日 ※自署及び該当欄に｢○｣を必ずご記入ください。平成　年　月　日 ※必ずご担当者様経由で本用紙をご提出ください。職員番号係出張所所　属（　部・毎勤）ﾌﾘｶﾞﾅ現住所都県〒区町市村口座名義お届印電話番号私は裏面記載の反社会勢力ではないことの表明・確約に関する同意書の内容、個人情報の取扱いを承諾並びに日本国居住者に該当することを、左記「お届け印」欄に押印により誓います。なお、共通印章が未登録の場合は、「お届け印」欄に押印により届の申請をいたします。ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義生年月日家族名義申込の場合のみ、必ずご記入ください。昭和/平成年　月　日性別男女ﾌﾘｶﾞﾅ口座開設目的･給与受取･貯蓄/資産運用･その他(　) 名義人職業口座名義人から見て職員氏名･消防職員･消防関係職員･主婦･学生･その他(　) 家族/ その他（　） ◆口座名義人が当組合と新たに取引される場合は、公的書類の提示又は写しをご提出くださいます（1）締切は、ご所属の信用組合事務ご担当者様へご確認ください。開始月（2）締切日以降に受領した場合、希望月の翌月開始となります。平成　年　月　（3）原則、ご所属の信用組合事務ご担当者様経由で本用紙をご提出くださいますようお願い致します。 1. 積立定期預金(ｴﾝﾄﾞﾚｽ型)申込 (１)最低預入金額　￥１，０００区分新規金額金額変更百万千 (２)金額変更は、途中でも可能再開と同時に金額変更再開円金額の頭部￥マークをおつけください。中止区分「新規」を除く申込区分の場合は、必ずご記入ください。 (３)通帳式の預金「口座振替」から「給与天引」から「給与天引」「口座振替」「2.口座振替申込」をご記入ください。積立預金口座番号 2. 口座振替申込（原則、同一預金名義人（積立定期預金名義＝普通預金名義）引落しとなります。）引落日原則、東京消防庁より給与受給をされている場合は、ご記入不要です。指定預金口座お届け印毎月１７日普通（1）上記のとおり、引落指定預金口座から引落しのうえ、振替預入してください。この場合、預金規定に係らず、預金通帳、払戻請求書なしで処理してください。（2）振替日当日が休日の場合は、翌営業日に振替えてください。（3）この取扱いについて、万一紛議が生じても貴組合には一切迷惑をかけません。信組使用欄顧客番号検印住所コード処理者解約日: 名寄せ 2次ﾁｪｯｸ(※) 検印精査処理者共通印章登録店舗連絡: 新規取引本人確認平成　年　月　日　時　分受付/確認運転免許証･消防職員証+共済組合員証その他( ) № 備考 ※名寄せ2次チェック欄は、新規取引登録及び共通印章登録の場合のみ使用すること。平成27年5月作成第7様式（反社会的勢力ではないことの表明・確約）私[(本預金口座の名義人。預金口座名義人が法人の役員等を含む。)以下同じ]は、貴信用組合において次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは② の各号のいずれかに該当する行為をし、または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明したことが判明した場合には、預金取引が停止され、または通知により、預金口座が解約されても異議を申しません。また、次の①または②のいずれかに該当したときは、定款の規定により組合員資格を喪失することを確認するとともに、①および②についての表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明したときは、定款の規定により除名となることがあることを確認します。これにより損害が生じた場合でも、一切、私の責任といたします。 ①　貴信用組合との取引に際し、現在、次の各号のいずれかにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標榜ゴロもしくは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下、「暴力団員等」という。）に該当し、または次の各号に該当すること１．暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること２．暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること３．自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用して４．暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること５．役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること ②　自らまたは第三者を利用して各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。１．暴力的な要求行為２．法的な責任を超えた不当な要求行為３．取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為４．風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴信用組合の信用を毀損し、または貴信用組合の業務を妨害する行為５．その他前各号に準ずる行為（個人情報の取扱い）【業務内容】 ○　預金業務、内国為替業務、両替業務、融資業務及びこれらに付随する業務 ○　法律により当組合が営むことができる業務及びこれらに付随する業務 ○　その他、法律等により当信用組合が営むことができる業務及びこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）【利用目的】 ○　各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため ○　犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認や金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため ○　預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため ○　融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため ○　適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため ○　与信事業に際して、個人情報を適切な業務の遂行に必要な範囲で保証会社等の第三者に提供するため ○　他の事業者等から個人情報の処理の全部又は一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため ○　お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため ○　市場調査並びに、データ分析やアンケート実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため ○　ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため ○　各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため ○　組合員資格の確認及び管理のため ○　その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため「　機　微　情　報　に　係　る　利　用　目　的　」機微情報（政治的見解、信教（宗教、思想及び信条をいう）、労働組合への加盟、人種及び民族、門地及び本籍地、保健医療及び性生活、並びに犯罪歴に関する情報）は、金融分野における個人情報保護に関するガイドライン（平成１６年金融庁告示第６７号）に掲げる場合を除き、取得、利用又は第三者提供をいたしません。また、機微情報は、協同組合による金融事業に関する法律施行規則に基づき利用目的が限定されておりますので、同規則が定める利用目的以外で利用いたしません。「　個　人　信　用　情　報　に　係　る　利　用　目　的　」個人信用情報機関から提供を受けた個人信用情報は、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等に基づき限定されている目的以外では利用いたしません。以上平成27年5月作成