様式１平成新函館農業協同組合代表理事組合長畠山良一殿支店受付印本店受付印〒住フ年月日 ― 所リガナ氏名（名称・代表者名）生年月日（設立年月日）電話番㊞男明治･大正昭和･平成号年 ― 月日( 歳) 女 ― 職業（勤務先名称）勤務先住所正・准組合員加入申込書この度、貴組合の定款に従い、下記の出資を引き受けて加入致したいので組合員資格に関する下記調書に記入の上、申込みします。記 ※准組合員加入は１～２．正組合員加入は１～５の項目に記入願います。 Ⅰ．調書１利用したい事業信用共済事業・資材店舗・営農販売事業・その他２出資口数・金額口数３耕作面積・従事日数４農業形態・家畜数５家族構成・農事組合名口金額 ha（内訳：水田自作・小作・自小作（牛人（内稼動人数円 ha・畑頭・豚 ha）・頭・その他人） ※組合処理欄支店記入欄定款第 12 条第 2 項・第 3 項 1 号･2 号･3 号･4 号･5 号･6 号の加入条件に該当します。人名コード番号地区コード番号仮受金入金月日年月日 ※本店へ申込書提出時は、記入不備や添付漏れなどが無いことを確認してください。本店記入欄加入承諾月日年月日日）農事組合 Ⅱ．加入申込に際しての表明・確約私は、現在、次の１及び２のいずれにも該当しないことを表明し、ならびに将来にわたっても該当しないことを確約します。また、私は、自らまたは第三者を利用して次の３のいずれにも該当する行為を行わないことを確約します。私は、これにより、定款の規定に基づき組合員資格を喪失する又は除名となることがあることを確認します。なお、これにより私に損害が生じた場合でも、新函館農業協同組合になんらの請求もせず、また、新函館農業協同組合に損害が生じたときは、私がその責任を負うものとします。１．暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という。) ２．次の各号のいずれかに該当する者（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（３）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（５）役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること３．自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為をしたとき。（１）この組合の事業を妨げる行為をしたとき。（２）法令，法令に基づいてする行政庁の処分又はこの組合の定款若しくは規約に違反し，その他故意又は重大な過失によりこの組合の信用を失わせるような行為をしたとき。（３）暴力的な要求行為をしたとき。（４）法的な責任を超えた不当な要求行為をしたとき。（５）取引に関して，脅迫的な言動をし，又は暴力を用いる行為をしたとき。（６）その他前各号に準ずる行為をしたとき。平成年月日氏名または法人名 ※組合処理欄常勤監事組合長専務常務信用常務企画室兼総務部長総務課長係長合議内部監査室長総務課合議決定基幹支店長支店次長基幹支店決裁及び合議欄営農センター長課長一般支店決裁及び合議欄係長合議一般支店長受付係