《　SPECT－ＣＴ検査予約票　》氏　名様 ■ 検査予約日時 ■ 年月日曜日時分 ※ ご予約のお時間より遅れた場合は、検査で使用する薬剤の性質上、検査ができませんので予めご了承ください。検査予約時間の30分前には来院してください。 ■ 検査当日の持ち物 ■ ① 本紙 ② 問診票 ③ 診療情報提供書（検査依頼書） ④ 保険証（公費医療証をお持ちの方は合わせてご持参下さい。） ⑤ 病院の案内図 ■ キャンセル・お問合わせ ■ SPECT－ＣＴ検査につきましてご不明な点がありましたら、当院の『核医学診断科』にご連絡ください。キャンセルの場合は前日の１６時までに必ずご連絡ください。千葉徳洲会病院　核医学診断科　０４７－７７４－０４３０【平日８：３０～１７：００・土曜８：３０～１２：００】 2015.3.30　改定千葉徳洲会病院　SPECT-CT診療情報提供書(検査依頼書) 医療機関名 TEL：　－　－　担当医師名 (フルネーム）性別診療科ふりがな患者様氏名様生年月日 □男年　月　日（　歳） □女ご住所・電話番号－〒電話番号：検査項目臨床診断 - - 携帯番号： - - □骨シンチグラフィSPECT-CT □ダットスキャンSPECT-CT □ガリウムシンチグラフィSPECT-CT □心筋交換神経シンチグラフィ（MIBG） □脳血流SPECT定量（安静のみ） □心筋交換神経SPECT（MIBG） □脳血流SPECT定性（123I-IMP) □心筋脂肪酸代謝SPECT（BMIPP） □脳血流SPECT定性（99mTc-ECD) □心筋血流SPECT（安静のみ）99mTc □腎動態シンチグラフィ □肺血流SPECT-CT □その他（　） □告知済告知 □未告知臨床経過検査目的既往歴アレルギー □無　□有（　） □無　□MRSA　□TB　□HIV　□HCV　□HBV　□その他（　）感染症移動形態 □独歩　□車いす（介助不要）　□車いす（要介助）　□ベッド 30分静止 □可 □不可 □保険診療　□自由診療保険 □外来　□入院　（注：入院でDPC対象の場合保険適用になりません）現状その他、検査にかかわる留意点該当箇所にチェック、記載をしてFAXでお送りください。原本は検査当日持参してください。医療法人沖縄徳洲会　千葉徳洲会病院　FAX:047-774-0382 TEL:047-774-0430 2015.03.20改訂 SPECT-CT検査　問診票検査日年　月　日　曜日　時　分～ SPECT-CT検査を行うにあたり、以下の問診にお答えください。氏名様生年月日性別年　月　日身長ｃｍ体重男　・　女年齢歳 kg （ ○で囲んで下さい） ① 現在、気になる症状はありますか？ない・ある症状　② 本日、食事を摂りましたか？食べていない・食べた（　③ 糖尿病と言われたことはありますか？いいえ・はい ④ 腎臓(腎機能)が悪いと言われたことはありますか？いいえ・はい ⑤ 喘息(ぜんそく)と言われたことはありますか？いいえ・はい『はい』とお答えの方へ・現在治療をしていますか？いいえ・はい時頃） ⑥ 大きな怪我をして手術をしたり、癌などの大きな病気にかかったことはありますか？病名時期（何歳時） ⑦ たばこを吸いますか？ ⑧ １年以内にSPECT検査を受けましたか？『はい』とお答えの方へ：いつ検査を受けましたか？治療内容（内服治療、手術など）吸わない・吸う（１日　本×　年）いいえ・はい年　月頃施設名 ⑨ 女性の方へ現在、生理中ですか？いいえ・はい（最終月経　妊娠の可能性はありますか？いいえ・はい授乳中ですか？いいえ・はい年月頃） ⑩ 薬剤負荷心筋シンチ検査を受ける方へ検査前日の夕方以降コーヒーやお茶、チョコレートなどのカフェインが入っているものを飲食していませんか？飲食していない・飲食した（　時頃）検査当日スタッフ使用欄アルコール消毒(可・不可)　止血注意　医療法人沖縄徳洲会　千葉徳洲会病院　核医学診断科　TEL:047-774-0430 2015.04.01改訂〒274-8503 千葉県船橋市高根台2-11-1 千葉徳洲会病院までの 047 - 466 - 7111 交通アクセス ※左側の道からは、駐車場に入れません入口入口第二駐車場第一駐車場病院建物正面玄関船橋東警察署高根台交番ファミリーマート高根台第三小学校エポカ ←至松戸新京成線高根公団駅水道局至京成津田沼→ 船橋市立高根台保育園ローソン船橋市立船橋特別支援学校高根台校舎入口入口駐車場ファミリーマート富士見幼稚園セブンイレブン病院建物船橋東警察署高根台交番高根台第三小エポカ ←至松戸 <新京成線> お車でお越しの方はこちらイオン千葉県水道局電車でお越しの方はこちら高根公団駅高根木戸駅新京成バスでお越しの方は「千葉徳洲会病院前」下車すぐ至津田沼→ 市立高根保育園東京∼津田沼約27分東京木戸脇幼稚園高根公団南口郵便局新京成線「高根公団駅」北口より約3分高根公団徒歩3分約 30分西船橋∼ 北習志野日本橋約 9分約22分西船橋約30分千葉徳洲会病院松戸北習志野約10分徒歩3分津田沼約55分高根公団∼ 新津田沼新津田沼約 3分京成津田沼総武線快速京急線東葉高速新京成線東京メトロ東西線バス羽田空港∼京成津田沼羽田空港電車羽田空港線［津田沼］６番のりば：ＪＲ津田沼駅行