《 SPECT－ＣＴ検査 予約票 》 氏 名 様 ■ 検査予約日 ■ ※検査予約時間の３０分前には来院してください。 20 年 月 日 曜日 時 分～ ※ご予約のお時間より遅れた場合は、検査で使用する薬剤の性質上、 検査ができませんので予めご了承ください。 ■ 検査当日の持ち物 ■ ① 本紙 ④ 診療情報提供書（検査依頼書） ② 問診票 ⑤ 病院の案内図 ③ 保険証（公費医療証をお持ちの方は 合わせてご持参下さい。） ※④，⑤は他医療機関からの紹介の場合のみ ■ キャンセル・お問合わせ ■ SPECT－ＣＴ検査につきましてご不明な点がありましたら、当院の『核医学診断科』に ご連絡ください。 千葉徳洲会病院 核医学診断科 ０４７－７７４－０４３０ 【平日８：３０～１７：００・土曜８：３０～１２：００】 2014.7.25 改定 診療情報提供書(SPECT-CT検査依頼書) 医療機関名 診療科 担当医師 (フルネーム) ふりがな 患者氏名 生年月日 様 西暦： 年 月 日 男 ・ 女 （ 歳） 住所 〒 - 電話番号 ― ― 携帯番号 （ ） 脳血流シンチグラフィー （ 認知症評価 有 ・ 無 ） 心筋シンチグラフィー ・骨シンチグラフィー ・ その他（ ） 臨床診断 臨床経過 検査目的 既往歴 感染症 アレルギー体質 有 ・ 無 喘息 手術歴 有 ・ 無 その他、検査にかかわる留意点 医療法人沖縄徳洲会 千葉徳洲会病院 核医学診断科 御侍史 2 014.7.25改訂 SPECT-CT検査 問診票 検査日 20 年 月 日 曜日 時 分～ SPECT-CT検査を行うにあたり、以下の問診にお答えください。 氏名 様 生年月日 性別 年 月 日 身長 年齢 体重 ｃｍ 男 ・ 女 歳 kg （○で囲んで下さい） ① 現在、気になる症状はありますか？ ② 本日、食事を摂りましたか？ ない ・ ある 症状 食べていない・食べた（ 時頃） ③ 糖尿病と言われたことはありますか？ いいえ ・ はい ④ 腎臓(腎機能)が悪いと言われたことはありますか？ いいえ ・ はい いいえ ・ はい いいえ ・ はい ⑤ 喘息(ぜんそく)と言われたことはありますか？ ・現在は治療をしていますか？ ⑥ 大きな手術やカテーテル治療をしたり、癌などの病気にかかったことはありますか？ 病名 時期（何歳時） ⑦ １年以内にSPECT検査を受けた事がありますか？ 治療内容（内服治療、手術など） ない ・ ある 年 月 施設名 ⑧ 薬剤負荷心筋シンチ検査を受ける方へ 検査前日の夕方以降コーヒーやお茶、チョコレートなど 飲食していない・飲食した（ 時頃） のカフェインが入っているものを飲食していませんか？ ⑨ 女性の方へ 現在、生理中ですか？ いいえ・はい（最終月経 年 月 ） 妊娠の可能性はありますか？ いいえ ・ はい 授乳中ですか？ いいえ ・ はい 検査当日スタッフ使用欄 アルコール消毒(可 ・ 不可) 止血注意 医療法人沖縄徳洲会 千葉徳洲会病院 核医学診断科 2014.7.25改定 〒274-8503 千葉県船橋市高根台2-11-1 千葉徳洲会病院 までの 047 - 466 - 7111 交通アクセス ※左側の道からは、 駐車場に入れません 入口 入口 第二駐車場 第一駐車場 病院建物 正面玄関 船橋東警察署 高根台交番 ファミリー マート 高根台 第三小学校 エポカ ←至 松戸 新京成線 高根公団駅 水道局 至 京成津田沼→ 船橋市立高根台 保育園 ローソン 船橋市立船橋特別 支援学校高根台校舎 入口 入口 駐車場 ファミリー マート 富士見幼稚園 セブン イレブン 病院建物 船橋東警察署 高根台交番 高根台第三小 エポカ ←至松戸 <新京成線> お車でお越しの方はこちら イオン 千葉県水道局 電車でお越しの方はこちら 高根公団駅 高根木戸駅 新京成バスでお越しの方は 「千葉徳洲会病院前」下車すぐ 至津田沼→ 市立高根保育園 東京∼津田沼 約27分 東京 木戸脇幼稚園 高根公団南口 郵便局 新京成線「高根公団駅」北口より約3分 高根公団 徒歩3分 約 30分 西船橋∼ 北習志野 日本橋 約 9分 約22分 西船橋 約30分 千葉 徳洲会病院 松戸 北習志野 約10分 徒歩3分 津田沼 約55分 高根公団∼ 新津田沼 新津田沼 約 3分 京成 津田沼 総武線快速 京急線 東葉高速 新京成線 東京メトロ東西線 バス 羽田空港∼京成津田沼 羽田 空港 電車 羽田空港線［津田沼］ ６番のりば：ＪＲ津田沼駅行
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