問診票フォレスト整形外科スポーツクリニック男・女ふりがな氏名住所〒－電話高齢の方介護申請要介護・要支援明・大・昭・平生年月日年月 ) - ( 日生歳・なし今日はどうされましたか？症状は原因は？いつごろからですか？現在の症状に対しどこかで治療を受けたことがありますか（はい・いいえ）そこで受けた治療検査はどのようなものですかご希望の検査、治療はありますか症状がある場所に印をつけてください（例注射はイヤリハビリ希望レントゲン撮りたくないＭＲＩ希望等）現在スポーツをしていますか（はい・いいえ）スポーツ種目（）頻度（週現在治療中の病気はありますか回、１回につき平日時間、土日時間）（はい・いいえ）内服中の方はお薬手帳の提示をお願いします。（）大きな病気にかかり手術を受けたことがありますか（はい・いいえ）（）飲み薬、点滴、注射にてアレルギー症状が出たことがありますか（はい・いいえ）（）喘息はありますか（はい・いいえ）現在妊娠中もしくは授乳中ですか（はい・いいえ）以下はアンケートですのでご協力いただけると幸いです。当院をどのように知りましたか新聞折り込み・ホームページ・看板モールに買い物に来て・その他（・家族知人の紹介・当院の医師にかかっていた）以上ご記入ありがとうございました。