別紙（更新・経験者）記入注意事項平成２７年度　介護支援専門員更新研修（実務経験者対象）受講申込書必ず受講希望者本人がご記入下さい。申込日　年　月　日１．基本情報　※申込み内容の確認をする場合がありますので、必ずご本人がご記入ください。ふりがな生　年　月　日氏　名自宅住所男・女昭和年　月　日平成自宅電話番号（〒　-　）自宅ＦＡＸ勤務先名勤務先電話番号提出書類等についてご連絡をする場合が勤務先住所ありますので、必ずご記入ください。（〒　-　）勤務先ＦＡＸ（携帯アドレス不可）現在の介護支援専門員としての実務状況についてお答えください。 E-mail 受講決定通知等の希望連絡先現在の実務状況提出課題の事例の事業所種別をご記入ください。自宅　・　勤務先グループ編成の参考にさせていただきます。現任者　・　非現任者（該当する方に○を付けてください）（該当する方に○を付けてください） □指定居宅介護支援事業所　□地域包括支援センター　□介護老人福祉施設　□介護老人保健施設　□介護療養型医療施設　□特定施設入居者生活介護事業所種別（該当する□にレ点） □認知症対応型共同生活介護　□小規模多機能型居宅介護　□複合型サービス介護支援専門員証に記載がある有効期間 □その他（　）第介護支援専門員登録番号（８桁）（登録している都道府県名も記入）（　）介護支援専門員証の有効期間満了日実務経験年数（申込み時点）満了日を記入ください。号県平成　年　月　日通算実務経験年数年　ヶ月更新後または再研修後の実務経験年数年　ヶ月 □有り　修了した年度（　年度）主任介護支援専門員研修受講歴 1度更新されている方は、更新後（前回の有効期間満了 □27年度修了予定日以降）の実務経験期間になります。所持資格（複数回答可　該当する□にレ点） □医師　□歯科医師　□薬剤師　□保健師　□助産師　□看護師　□准看護師専門員証を再交付してからの経験年数ではありませんの □理学療法士　□作業療法士　□社会福祉士　□介護福祉士　□視能訓練士　で、ご注意ください。 □義肢装具士　□歯科衛生士　□言語聴覚士　□あん摩マッサージ指圧師 □鍼灸師　□柔道整復師　□栄養士・管理栄養士　□精神保健福祉士 □訪問介護員　□その他（　）　研修名受講状況全員がお答えください。実務経験者としての更新の有無 □有り　更新した年度（　年度） □なし実務経験者としての更新がある方のみお答えください専門研修 Ⅰ または専門研修 Ⅱ若しくは更新研介護支援専門員専門研修Ⅱ 研修受講歴等（該当する□にレ点をつけ、修了年度を記入してください。）介護支援専門員更新研修（実務経験者対象　専門Ⅱ）修（実務経験者対象専門 Ⅰ）または更新研修修了した年度（　年度）（実務経験者対象専門 Ⅱ）を受講して更新をさ修了した年度（　年度）実務経験者としての更新がない方のみお答えください再研修 □有り　修了した年度（　年度） □なし更新研修（実務未経験者対象） □有り　修了した年度（　年度） □なし実務経験者として更新をされた方につきましては、介護支援専門員専門研修 Ⅱまたは更新研修（実務経験者対象実務従事者基礎研修専門 Ⅱ）のみの添付で結構です。 □有り　修了した年度（　年度） □免除（平成１８年１０月末までに実務経験１年以上有り） ◎受講歴のある研修については、必ず修了証書の写しを添付してください。介護支援専門員専門研修Ⅰ □有り　修了した年度（　年度） □なし日程・会場・コース選択希望記入欄は裏面にありますので、必ずご記入下さい。【専門Ⅰ相当分日程・課目・会場選択】２回目以降の更新においては、専門研修 Ⅰ の受講は任意となります。２．必修課目受講を希望する会場の欄に○をつけてください。 (出来る限り第１希望、第２希望両方つけてください。なお、原則として日によって会場を変えることはできません。）会　場日　程土岐会場７月１５日(水)、７月２０日(月)、８月１８日(火)、８月１９日(水) 羽島会場７月２２日(水)、７月２７日(月)、８月２７日(木)、８月２８日(金) 各務原会場第１希望第２希望７月２９日(水)、８月　３日(月)、８月２４日(月)、８月２５日(火) 第1希望、第２希望は別の会場に○をつけてください。３．選択課目希望課目の欄に○をつけてください。（３課目以上）希望課目番号日　程時　間会場定員課　目 ① ８月５日（水）９：３０～１２:３０各務原１２０ ② ８月１２日（水）９：３０～１２:３０羽島１８０ ③ ８月５日（水）１３：３０～１６：３０各務原１２０ ④ ８月１２日（水）１３：３０～１６：３０羽島１８０ ⑤ ８月８日（土）９：３０～１２：３０各務原１２０サービスの活用と連携（４）「通所介護・通所リハビリテーション」 ⑥ ８月８日（土）１３：３０～１６：３０各務原１２０サービスの活用と連携（５）「短期入所・介護保険施設」 ⑦ ８月１０日（月）９：３０～１２：３０羽島１８０サービスの活用と連携（１）「訪問介護・訪問入浴」 ⑧ ８月１０日（月）１３：３０～１６：３０羽島サービスの活用と連携（６）１８０「認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活保健医療福祉の基礎理解（５）「認知症高齢者・精神疾患」サービスの活用と連携（３）「居宅療養管理指導」介護」 ⑨ ８月１７日（月）９：３０～１２:３０羽島１８０サービスの活用と連携（２）「訪問看護・訪問リハビリテーション」 ⑩ ８月１７日（月）１３：３０～１６：３０羽島１８０保健医療福祉の基礎理解（４）「リハビリテーション」 ⑪ ８月１８日（火）１４：４５～１７：４５土岐１００ ⑫ ８月２４日（月）１４：４５～１７：４５各務原１２０ ⑬ ８月２７日（木）１４：４５～１７：４５羽島１８０サービスの活用と連携（７）「福祉用具・住宅改修」 ◆会場選択における留意事項・必修課目の会場選択については、第２希望まで記入してください。ご都合により第１希望のみしか受講できない場合は第２希望は空欄でもかまいませんが、第１希望の会場の申込者数が定員を超える場合に受講できない可能性がありますので、予めご承知おきください。・選択課目を３課目のみの選択で、定員を超える課目を選択された場合、事務局で課目を選択させて頂くことがございます。ご承知おき願います。・選択課目については、３課目履修で修了することが出来ますが、会場定員によっては希望課目を履修できない場合がありますので、４課目以上を選択していただくことをお勧めします。専門Ⅱ相当分の日程・コース選択は次ページになります【専門Ⅱ相当分日程・課目・会場選択】４．コース選択受講を希望するコースに○をつけてください。第1希望、第２希望は別のコースに ○をつけてください。第２希望コース第１希望 Aコース Bコース（１）Aコースを選択された方第１日目会場（日程）選択第1希望から第３希望まで別の日程に○をつけてください。受講を希望する会場（日程）に○をつけてください。会場日程第１希望羽島① １０月１０日（土）　羽島② １０月１４日（水）　羽島③ １０月２５日（日）　第２希望第３希望 ※第1日目は居宅コース・施設コース共通です。第２日目・第３日目　コース及び会場（日程）選択受講を希望するコース・会場（日程）に○をつけてください。（第２希望まで○をつけてください） ①居宅コース会場日程高山１１月２日（月）、３日（火）羽島a １１月１３日（金）、１４日（土）羽島b １１月１８日（水）、１９日（木）土岐１１月２５日（水）、２６日（木）第１希望第２希望第1希望、第２希望は別の会場に ○をつけてください。 ②施設コース会場日程羽島１１月２８日（土）、２９日（日）希望（２）Bコースを選択された方第２日目・第３日目　コース選択受講を希望するコースに○をつけてください。コース日程居宅１２月１５日（火）、１６日（水）施設１２月２１日（月）、２２日（火）希望原則、所属している事業所で担当している事例をご準備していただきます。第３日目の「居宅介護支援」演習、「施設介護支援」演習では、それぞれのコースに応じて、受講者自身が現在担当している（又は担当していた）事例に基づきケアプラン手法の点検・意見交換等を行います。第２日目・第３日目のコースは、次の基準による選択としてください。コース選択所属事業所の種別居宅コース居宅介護支援事業所、地域包括支援センター施設コース介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、複合型サービス必ず介護支援専門員証の写しを次のページに添付ください。介護支援専門員証（写し）　添付欄５．受講申込みに関する注意事項 ※　申込書の記入については、記入注意事項を参考にしてください。 ※　申込書における記載事項の不備、記入漏れ、不実の記載による受講可否審査（選考）の結果につきましては、一切の責任を負いかねますので、予めご承知おき願います。 ※　個人情報の取り扱いについて申込書に記載された個人情報につきましては、当該研修業務の運営の範囲内で適正に取り扱います。【提出・送付先】ＦＡＸでの申込みは不可社会福祉法人岐阜県福祉事業団　岐阜県福祉総合相談センター　〒５０１－１１７３　岐阜市中２－４７０　県立寿楽苑２階ＴＥＬ（０５８）２３９－８０６３　FAX（０５８）－２３９－８０７２