会員番号地域コード徳島市シルバー人材センター入会申込書氏名（ふりがな）性別生年月日男２大正・３昭和女年印 ○ （満郵便番号住－月日歳）（アパート・マンション名等は何号室かを記入してください）徳島市所携帯番号電話番号 088－－ＦＡＸ入会された動機は次のうちどれで１.生きがい２ .仲間作３ . 時間４.健康維５．そのすか（一つだけ○をつけてください）社会参加り的余裕持、増進他１．公共機関…市広報紙・市役所・民生委員シルバー人材センターを何で知り２．会員・知人…家族・会員【会員名ましたか３．マスコミ…テレビ・ラジオ・新聞（一つだけ○をつけてください）４．センター広報資料…ポスター・パンフレット・チラシ５．その他主な職歴勤務年数】勤務先（会社名）（）仕事の内容（例：工員・営業・事務・総務等）年年年主な仕事の分類 P7・P8 の仕事の種類（希望職種）（仕事の例）点線枠の欄から選んでください希望する仕事１２３配分金振込先口座支払区分振込区分預金種目支店名(銀行のみ) ２銀行・３郵便局１普通０１四国０２徳島金融機関名 0175 四国銀行支店コード（記号）９０郵便局 0572 徳島銀行 9900 郵便局口座番号（番号） ※配分金の振込口座は、四国銀行・徳島銀行・郵便局のいずれか一つになります。 - 5 - ７ 1．家族状況該当箇所に○をつけてください配偶者１有同居家族（本人を除く）・０無世代人ひとり暮らし２．緊急時の連絡先（必ず自宅以外の連絡先を記入してください）氏名住所電話（自宅・勤務先）（続柄）３．１週間当り何日くらい働くことができますか。約日就業できる曜日に○をつけてください。月・火・水・木・金・土・日４．あなたは体力的に１日当り何時間程度働くことができますか。約時間：時～：時まで 5．免許・特技等１．３．２．４． 6．あなたの交通手段自転車バイク普通自動車所有０無・１可０無・１可０無・１可運転０乗れる・１乗れない０できない・１できる０できない・１できる 7．あなたが加入している健康保険はどれですか。１国民健康保険２社会保険（本人）３社会保険（家族）４その他 8．あなたは年金を支給されていますか。１国民年金２厚生年金３共済年金４企業年金 9. 備考受付担当 - 6 - ５その他