２０１５夏のボランティア体験　参加申込書　（瀬戸内市） ※　活動先一覧に載っている【活動期間・時間】【メッセージ】をよく確認してご記入ください。ふりがな年齢　歳　【中学生・高校生・専門学校生・大学生・社会人】男・女氏　名学校　・　勤務先　【学科　・　専攻】【　学年】〒住　所自宅以外の連絡先（希望者）〒ボランティア経験の有無無　・　有　【場所：　】活動先番号活　動　先【施設・団体名等】第１希望希活望す動及る期び活間動先電話番号自　宅－　－　電話番号携　帯－　－　電話番号自宅以外－　－　趣味・特技資格活　動　期　間 ※活動希望日に〇をつけてください７月８月月火水木金土日月火水木金土日６第２希望７１２３４５８９１０１１１２３４５６７１２８９１３１４１５１６１７１８１９１０１１１２１３１４１５１６２０２１２２２３２４２５２６１７１８１９２０２１２２２３２７２８２９３０３１２４２５２６２７２８２９３０第３希望３１いつでもよいいつでもよい ※第１希望先が申込多数の場合、第２希望、第３希望が活動先となる場合があります。 ※活動先は３箇所必ずご記入ください。活動先を選んだ理由Ａ．　居住地に近いＢ．　活動内容からＣ．　交通の便がよいＤ．　活動期間からＥ．　友人・知人が行くのでＦ．　その他（　）活動先に希望することがあれば記入してください次の質問で、当てはまる番号に○をつけてください。　※複数回答可 ☆希望された動機は何ですか。１．ボランティア活動に興味関心を持っていたので２．社会の役に立つ活動をしてみたくて３．今までと違う活動をしてみたくて５．将来、福祉関係の仕事をしたいと思って６．自分の成長、学習のため４．学校の専攻、仕事の内容だから８．自分の心に残ることをしてみたいから９．学校の宿題として７．友達や仲間をつくりたくて ☆この企画をどこで知りましたか。１．　市町村社会福祉協議会から２．　県社会福祉協議会から３．　学校　・　会社の掲示板から４．　学校の先生や上司から５．　友達から６．　テレビから７．ラジオから８．　ポスターやチラシからボランティア保険　活動保険の加入（平成２７年度分）の有無について　【　未加入　・　加入済　・　わからない　】 ※中学生の参加につきましては、保護者による参加同意の確認のため署名捺印をお願いいたします。平成２７年　月　日　保護者氏名　印 ※この事業を実施するにあたり取得する個人情報は、本会にて厳重に管理を行います。また、ご本人の同意なしに第三者に開示・提供いたしません。