3 年間の契約期間を満了するが、自動更新する加入する年に提出して下さい。（翌年からは提出不要です）場合、この書類は提出不要です。【記載例】別紙様式例第４号漁業用燃油価格差補塡金積立契約申込書平成○○年○○月○○日一般社団法人漁業経営安定化推進協会御中・郵便番号・住所・電話番号・氏名（フリガナを忘れずに）・押印申込者郵便番号 123-4567 住所 ○○県○○市○○町123番地電話番号 123-456-7890 フリガナタイリョウタロウ申込者氏名大漁太郎印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）貴団体作成の積立契約の内容及び下記の積立契約における留意事項を承知・同意の上、積立契約を締結したいので申し込みます。【漁業共済に加入している場合は、種類と契約番号を記載してください。】漁業共済組合の名称 ○○県漁業共済組合漁業共済の種類漁獲・養殖・特定養殖契約番号 ○○年度主番○○○ 枝番○○ 【漁船保険に加入している場合は、種類と保険番号を記載してください。】漁船保険組合の名称 ○○県漁船保険組合漁船保険の種類普通加入する年月日と終了保険番号 ○○年度区分○ 番号○○○○○ する年月日を記載【積立契約における留意事項】・積立契約の期間は、平成２７年４月１日から平成３０年３月３１日です。・補塡金は、政府の予算と一般社団法人漁業経営安定化推進協会（以下「本法人」といいます。）に造成された基金の残額に応じて減額されることがあります。・本法人から補塡金を交付する際の送金手数料は、漁業用燃油価格差補塡金のうちセーフティーネット加入者の積立による分から控除することにより負担していただきます。・積立金に利息はつきません。・本法人は、この申込書を受付け、契約を締結したときには、積立契約締結完了通知を送付します。【積立契約の締結等に伴う個人情報の取扱いについて】本法人は、積立契約の締結その他漁業用燃油価格安定対策事業の実施に伴って取得した個人情報を漁業用燃油価格安定対策事業の実施に利用するほか、以下の利用、提供等を行うことがあります。・本法人が取得した個人情報を、水産庁に提出することがあります。・本法人は、漁業用燃油価格安定対策事業の関係機関である漁連、漁協等から漁業用燃油価格安定対策事業に必要な個人情報の提供を受け又はこれらの者に対し漁業用燃油価格安定対策事業に関する個人情報の提供を行うことがあります。・本法人は、漁業共済について全国漁業共済組合連合会その他の関係団体から、漁船保険について漁船保険中央会その他の関係団体から漁業用燃油価格安定対策事業に必要な個人情報の提供を受け又はこれらの者に対し漁業用燃油価格安定対策事業に関する個人情報の提供を行うことがあります。なお、本申込書を提出された場合は、上記個人情報の取扱いについて同意したものとして取扱います。毎年提出して下さい。数量と積立単価は毎年設定を変更することができます。別紙様式例第５号漁業用燃油購入数量等設定申込書記載例平成２７年○月○○日一般社団法人漁業経営安定化推進協会御中申込者住所 ○○県○○市○○町○○○番地申込者氏名大漁太郎㊞（法人にあっては名称及び代表者の氏名）漁業用燃油価格差補塡金積立契約に基づき、漁業用燃油価格差補塡金の対象となる燃油購入数量等の設定を以下のとおり申し込みます。平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで１．対象期間２．対象数量（漁業用燃油価格差補塡金の対象となる燃油購入予定数量）（Ａ重油）（軽 10,000 ﾘｯﾄﾙ油）ﾘｯﾄﾙ（ガソリン）ﾘｯﾄﾙこの数量までが、1 年間に補填される数量となりますのでご注意下さい。（その他燃油）ﾘｯﾄﾙ（積立残額があっても、この数量以上は補填されません）合計 10,000 ﾘｯﾄﾙ３．積立て単価（１キロリットル当たり）の選択（次のいずれかに○印を付して下さい） ○漁業用燃油価格安定対策事業 ① 7500円 ② 6500円 ③ 5000円 ④ 4000円 ⑤ 3000 円 ⑥ 2000円 ⑦ 1000円４．燃油補塡積立金の納入方法等（積立ての金額）選択された単価（ 7500円） /1000×数量設定申込書の数量（ 10,000㍑）＝ 75,000円＊積立ての金額は、計算結果を切り捨てにより100円単位としたものです。積立金は 6 月末までに（納入方法）次のいずれかに○印を付して下さい納付して下さい。 ① 一括納入（分割でも必ず） ② 分割納入（次のいずれかに ○ 印を付して下さい。）ア６月とイ６月とウ月の２分割（６月末月と円、月の３分割（６月末 6月と 9月と 12月と 3月の 4分割（ 6月末月末円、円、 9月末円）月末円、円、 12月末月末円）円、 3月末円）＊分割は、任意に選択して下さい。＊分割の端数は 100円単位で上記積立て金額になるように整理し、６月末で処理願います。【燃油購入数量等設定における留意事項】・契約申請の経由機関である漁業協同組合等が、燃油購入数量の設定に関する証拠書類の提出を求めた場合は、必ず提出してください。提出がない場合には、燃油購入数量が設定できない場合があります。・本法人から指示があった場合には、当該四半期の燃油の購入数量を納品書等の写しを添付して速やかに経由機関に報告してください。・燃油購入数量等が設定されましたらお知らせしますので、燃油補塡積立金を納入してください。省エネ計画の内容を変更しない場合、計画書の再提出は不要です。５．漁業用燃油緊急特別対策の適用に係る申し出（次のいずれかに ○ 印を付して下さい。）（１）次の①から③が「はい」の場合、特別対策の対象となります。 ① 平成25年12月末までに積立契約を締結し、平成26年度も特別対策に加入している（年度途中での脱退を除く）。はい・いいえ既に特別対策に加入していて今年度も延長して取り組む漁業者は、「はい」に「◯」をして下さい。 ② 「水産庁長官が別に定める加入者等について」（平成25年6月24日付け25水漁第679号水産庁長官通知）第1（1）に定める資源管理計画又は漁場改善計画等に参加しているはい・いいえ既に特別対策に加入していて今年度も延長して取り組む漁業者は、「はい」に「◯」をして下さい。（「はい」に◯を付けた方は、６月末までに、所属漁協等で確認させていただきます。「いいえ」に◯を付けた方は、この特別対策は適用を受けられないことになりますが、従来の漁業経営セーフティーネット構築事業は適用されます。） ③ 「水産庁長官が別に定める加入者等について」（平成25年6月24日付け25水漁第679号水産庁長官通知）に係る省エネに関する計画を策定し、実施するはい・いいえ既に特別対策に加入していて今年度も延長して取り組む漁業者は、「はい」に「◯」をして下さい。（「はい」に○を付けた方は、当該計画を、６月末までに、所属漁協・漁連等にご提出いただきます。所属漁協・漁連等を経由して漁業経営安定推進化協会に送付され次第、本法人に置かれた省エネ計画認定審査委員会において審査させていただきます。「いいえ」に○を付けた方は、この特別対策の適用は受けられないことになりますが、従来の漁業経営セーフティーネット構築事業は適用されます。）（２）年間燃油使用量の規模に係る申し出＊特別対策の対象となり、かつ、年間燃油使用量50KL以下の場合、さらに特例の対象となる場合があります。年間の購入予定数量が 50kl 以下なのか超えるのかを「◯」して下さい。（年間燃油使用量が50KL以下です・年間燃油使用量が50KL超えます）＊グループ加入の場合は、グループ構成員数を記載して下さい。この場合、構成員の年間平均燃油使用量が50KL以下である必要があります。 ●人グループ加入や漁協一括加入の場合、漁業者数を記載して下さい。（規約も整備する必要があります）６．漁業経営におけるコスト削減の取組今年度行う漁業経営におけるコストの削減の取組について該当する取組のチェック欄に「◯」を付けて下さい。（複数可） ※１つ以上の取組を行って下さい。コスト削減の取組内容燃油コストの削減・燃費の向上冷凍・冷蔵コストの削減輸送コストの削減餌料コストの削減種苗コストの削減漁業用資材コストの削減販売費及び管理費の削減その他（チェック欄 ◯ ） ※該当する項目以外の取組の場合は、その他チェック欄に◯を付け、具体的な取組内容を（）内に記載して下さい。今年度に取組むコスト削減の欄に「◯」を付けて下さい。（全ての加入者が対象）