平成２７年度附属練習船おしょろ丸震災対応航海乗船申請書平成年月日国立大学法人北海道大学水産学部長殿下記のとおり練習船おしょろ丸を利用したく申請します。なお、利用に際しては、北海道大学水産学部附属練習船における利用に関する規定等を遵守します。代表者氏名（ふりがな）年齢所属機関名所属機関の連絡先住所電話ファックス e-mail 研究・実習課題／利用目的乗船希望者（代表者を含む。別紙一覧での提出可） No 氏名所属機関（学部・学科）・役割 . 職名（学年） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 計区分* 性別名（内、学生乗船期間名） *区分種別 A: 北海道大学水産学部に在籍し、洋上実習 II を履修する者及びその指導教員 B: 北海道大学大学院水産科学院に在籍し、大学院各分野特別実習 I・II を履修する者及びその指導教員 C: 北海道大学に所属し、A または B に該当しない者 D: 国公立大学・私立大学に所属し、乗船実習、卒業論文、学位論文など単位認定を伴う修学を目的とする大学生、大学院生及びその指導教員（別紙、認定単位確認書を添付して下さい） E: A〜D に該当しない者上記 A〜D に該当する者は利用料はかかりません。E に該当する者は北海道大学水産学部附属練習船余席共同利用規定に基づき利用料を徴収します。（但し、第 6 条 4 項のいずれかに該当するものは利用料の納付を要しないため、確認できる書類を添付して下さい）上記の申請内容にて、練習船の利用を承認します。平成年月北海道大学水産学部長日印研究・実習計画（１−４については、３ページ程度で書いて下さい）１．研究・実習の目的・内容（背景、目的、内容、重要性など）２．研究・実習計画（観測海域、観測点、観測線、観測日数、観測点の図、他のプロジェクトや他機関との連携など）３．観測希望時期４．その他特記事項５．使用を希望するおしょろ丸搭載観測機器（おしょろ丸パンフレット参照）６．乗船者が持ち込む機器（概寸と重量：大型、重量物の機材は必ず書いて下さい）７．研究業績（本計画に関連するもののみ）