Title Author(s) Citation Issue Date 食塩摂取と血圧、循環器疾患に関する疫学的知見 宮川, 尚子; 三浦, 克之 Progress in Medicine, 32(5): 1009-1014 2012-05 URL http://hdl.handle.net/10422/9992 Type 論文(Article) Rights ライフ・サイエンス社から出版社版掲載の許諾、および 本文データの提供を受けた。 ●滋賀医科大学機関リポジトリに登録されているコンテンツの著作権は、執筆者、出 版社（学協会）などが有します。 ●滋賀医科大学機関リポジトリに登録されているコンテンツの利用については、著作 権法に規定されている私的使用や引用などの範囲内で行ってください。 Shiga University of Medical Science ：∼ 特 集 食塩感受性と高血圧 ２．食塩摂取と血圧，循環器疾患に関する 疫学的知見 宮川 尚子 三浦 克之＊ ＊ 滋賀医科大学社会医学講座公衆衛生学部門 団では極めてナトリウム摂取量が少なく（食塩換算で はじめに ３g/日未満） ，加齢による血圧上昇がほとんどみられ 食塩（ナトリウム） 摂取と血圧との関連については， なかった． これまで生態学的研究，横断研究などの観察研究，さ 減塩による降圧効果を検討した介入研究としては， らに減塩による血圧低下を確認する多くの介入研究， 欧 米 の TOHP Ⅰ （the Trials of Hypertension Preven- およびそのメタ分析により疫学的エビデンスが確立し ３） tion, Phase Ⅰ） ，DASH （the Dietary Approaches to た．しかし，食塩摂取と循環器疾患リスクとの関連， Stop Hypertension） ―sodium試験４）などが代表的である． あるいは減塩による循環器疾患リスク低下についての TOHPⅠ３）では，拡張期血圧が正常高値の中年男女を 疫学知見は必ずしも多くなく，２ ０ １ １年にはその関連に 対象として，２ ４時間尿中ナトリウム排泄量測定による 疑問を呈する報告もなされて議論を呼んだ．これらの 食塩摂取量評価を用いた減塩の介入を実施し，１日 報告を含めて，これまでに報告されてきた疫学研究の ２６ . g の 減 塩 で 収 縮 期 血 圧 / 拡 張 期 血 圧 平 均１７ . /０９ . 知見を解説する． mmHgの有意な低下を認めた．DASH試験４）では，低 脂肪で野菜・果物の多いDASH食のみならず，コント ロール食（米国の通常食）でも食塩摂取量を１日８４ . g 食塩摂取と血圧 から６１ . gに減少させると平均２１ . /１１ . mmHg （収縮期血 １） １９６０年に発表されたDahl による研究は，日本の東 圧/拡張期血圧）の有意な低下を認め，食塩摂取量を１ 北部を含む世界の５地域の食塩摂取量と高血圧有病率 日６１ . g か ら３８ . g に 減 少 さ せ る と さ ら に 平 均４６ . /２４ . が直線的に関連していることを生態学的に示したもの mmHg （収縮期血圧/拡張期血圧）の有意な低下を認め で，血圧測定や食塩摂取調査方法の標準化が行われて た．DASH試験のサブグループ分析５）では食塩感受性 いなかった点や，年齢が調整されていない点について について検討されており，非高血圧者において４ ５歳以 問題が指摘されているが，食塩摂取量と高血圧有病率 上の者は４５歳未満の者に比べて減塩による降圧効果が は明瞭な正の関連を示した． 大きかったが，BMIによる差はみられなかったと報告 ２） INTERSALT研究 ではDahlの研究の弱点を克服す している．また，平均年齢約４ ０歳の中国人１９ , ０６人を対 るため，世界３２カ国５２集団 （日本の４集団を含む）計 象とした介入研究６）では，メタボリックシンドローム １００ , ７９人の一般人集団を対象に，高度に標準化された 該当者は食塩摂取量の変化に対する血圧変化が大きく， 血圧測定と２４時間尿中ナトリウム排泄量測定によるナ 代謝性危険因子の保有数が多いほど，その傾向は顕著 トリウム摂取量評価を実施し，食塩摂取量は血圧値お であったことを報告し，食塩感受性の違いを示唆して よび加齢による血圧上昇度と正の相関を示すことを報 いる． ２） 告した （図１） ．調味料のない原始的な生活をする集 ２ ０ ０２年には，Heら７）により２８編のランダム化比較試 ― （ 1009）― 加齢による収縮期血圧上昇の傾き（mmol／年） 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 −0.2 50 100 150 200 250 尿中ナトリウム排泄量（mmol／24時間） 図１ ２４時間尿中ナトリウム排泄量と加齢による血圧上昇度との関連 INTERSALT，３２カ国，５２集団をプロット． 尿中ナトリウム排泄量で評価した食塩摂取量は加齢による血圧上昇度と正の相関を示した． （文献２より引用改変） 4 g/日減少し，それによってすべての研究をまとめた血 圧変化の推計は高血圧患者では５０ . /２７ . mmHg （収縮期 2 収縮期血圧の変化（mmHç） 血圧/拡張期血圧），正常血圧者では２０ . /１０ . mmHg （収 0 縮期血圧/拡張期血圧）低下するものと評価された．ま −2 た，高血圧患者，正常血圧者ともに減塩の程度と降圧 ７） の関連は用量依存性を示した （図２） ． −4 １ ９６ ０年以降，観察研究や介入研究により食塩摂取と 高血圧患者 −6 れたといえよう．また，減塩による血圧変化への影響 −8 （食塩感受性） には個人差のある傾向がみられた． 非高血圧者 −10 −12 −30 血圧の正の関連，および減塩による降圧効果は確立さ −50 −70 −90 −110 −130 尿中ナトリウム排泄量の変化（mmol／24時間） 食塩摂取と循環器疾患リスク 食塩 （ナトリウム） 摂取と脳卒中・冠動脈疾患あるい 図２ 介入研究における２４時間尿中ナトリウム排泄量の 変化と収縮期血圧の変化の関連 ２８の介入研究のメタ分析． 黒丸は高血圧患者，白丸は非高血圧者を対象とした研究で，丸 の大きさは研究規模を示す．高血圧患者，非高血圧者ともに尿中 ナトリウム排泄量変化量は血圧変化量と直線的な関連を示す． （文献７より引用改変） は全循環器疾患リスクとの関連を疫学的に検討するに は，大規模な集団における食塩摂取量の評価が必要で あるが，その難しさのため必ずしもこれまでの報告は 多くない． 米国の健康栄養調査 （NHANESⅠ，Ⅱ，Ⅲ） では，２４ 時間思い出し法により食塩摂取量が評価されており， 験のメタ分析が報告された．この報告では， １ ７研究７ ３４ この対象者を長期追跡した報告８―１０）では，Cohenらによ 人の高血圧患者と１ １研究２２ ,２ ０人の正常血圧者を対象 り食塩摂取量と循環器疾患死亡リスクには弱い負の関 として，４週間以上の中等度な減塩の降圧効果が検討 連が示された．一方Heら１１）は，NHANESⅠの対象者の されている．介入群では対照群に比べて，２ ４時間尿中 コホート研究により，肥満者と非肥満者の食塩摂取と ナトリウム排泄量から評価した食塩摂取量の変化量 循環器疾患の関連について報告し，肥満者では食塩摂 （中央値）は，高血圧患者で４６ . g/日，正常血圧者で４４ . 取量が多いほど脳卒中発症リスク，脳卒中死亡リスク， ― （ 1010）― 食塩感受性と高血圧 研 究 サンプル数 イベント数 Kaçan 1985 Hu 1992 Alderman 1995 男 性 女 性 He 1999 非肥満者 肥満者 Tuomilehto 2001 男 性 女 性 Naçata 2004 男 性 女 性 Cohen 2006 Geleijnse 2008 Larsson 2008 Umesawa 2008 総計；p＝0.007 追跡期間 （年） 7,895 8,562 238 104 10 4 1,900 1,037 17 6 6,797 2,688 相対リスク（95％信頼区間） 食塩摂取量 相対リスク 変化（ç／日） （95％信頼区間） 5.8 0.92 （0.60∼1.42） 1.79 （1.18∼2.70） 3.5 8.8 7.0 0.59 （0.10∼3.43） 2.10 （1.01∼4.33） 430 250 19 5.8 5.8 0.99 （0.81∼1.20） 1.39 （1.10∼1.76） 1,173 1,263 43 41 13 5.8 5.8 1.00 （0.68∼1.48） 1.34 （0.87∼2.06） 13,355 15,724 7,154 1,448 26,556 58,730 154,282 137 132 79 181 2,702 986 5,346 6.4 5.4 5.4 4.0 4.9 5.0 2.34 （1.23∼4.47） 1.70 （0.96∼3.00） 0.56 （0.28∼1.11） 1.08 （0.81∼1.45） 1.04 （0.93∼1.17） 1.55 （1.20∼2.00） 1.23 （1.06∼1.43） 7 13.7 5 13.6 12.7 不均一性；p＝0.04，Eççrの回帰法；p＝0.26 0.1 1 10 図３ 食塩摂取量と脳卒中リスクのメタ分析 食塩摂取量の増加により脳卒中リスクは上昇する． （文献１８より引用改変） 冠動脈疾患死亡リスク，循環器疾患死亡リスクが高い ３ ５歳以上の男女２ ９０ ,７ ９人を対象として，半定量食物摂 ことを示した．また最近，NHANESⅢのデータを用い 取頻度調査票を用いた食塩摂取量と脳卒中死亡リスク １２） て解析したYangら による報告では，ナトリウム/カ の 関 連 が 検 討 さ れ，男 性 で 食 塩 摂 取 量 が 少 な い 者 リウム摂取比と循環器疾患リスクに有意な正の関連が （１０４ . g/日）に比べて多い者 （１８３ . g/日） では脳卒中死亡 リスクが約２３ . 倍になることが示された．女性も正の関 報告されている． １３） フィンランドからは，Tuomilehtoら による２４ , ３６人 連を示したが有意ではなかった．また，BMIが２３以上 の男女を対象としたコホート研究の報告がある．ナト の者だけで解析すると，男性では食塩摂取による脳卒 リウム摂取量の評価には２ ４時間尿中ナトリウム排泄量 中死亡リスクがさらに高くなった．JACC研究１７）では， の測定が用いられており，まれにみる貴重な報告であ 日本の４５地域の４０∼７９歳の男女１１ ０７ ,９ ２人を対象とし る．循環器疾患危険因子を調整しても，２ ４時間尿中ナ て，３５食品の摂取頻度票を用いた食塩摂取量と循環器 トリウム量から評価された食塩摂取量５８ . gの増加に 疾患死亡リスクの関連が検討され，食塩摂取量が２９ . g/ より冠動脈疾患発症リスクは１３ . 倍，冠動脈疾患死亡リ 日の者に比べて７９ . g/日の者では脳卒中死亡リスクは スクは１６ . 倍，循環器疾患死亡リスクは１４ . 倍有意に増加 １６ . 倍，循環器疾患死亡リスクは１４ . 倍であることが示さ することが示された．２０ １ １年にはStolarz―Skrzypek れた． １４） ら により，同様にナトリウム摂取量の評価に２４時間 ２０ ０ ９年に，Strazzulloら１８）により１ ３編のコホート研究 尿中ナトリウム排泄量を用いて臨床試験対象者の観察 のメタ分析が報告された．この報告では，追跡期間が 研究が行われ，循環器疾患リスクとの負の関連が報告 ３年以上の研究のみをメタ分析の対象としており，日 された．しかしながらこの論文は，ベースラインの調 本からは，Takayama研究１６）とJACC研究１７）が採用され 査が１０年以上異なり，また年齢や国の異なる２つのコ ている．個別の研究では関連なしや負の関連を示す研 ホートを統合した点，対象者の平均年齢が４０９ . 歳とか 究もあるが，メタ分析により食塩摂取量と脳卒中の発 １５） なり若くイベントが少なかった点 ，多くの対象者で 症・死亡の累計相対リスクは１２ .３ （９５％信頼区間１０ . ６∼ ナトリウム摂取量の評価に必要な２ ４時間蓄尿が正確に １ ８） １４ . ３） となり，有意な正の関連が示された （図３） ．メ 行われなかった点１５）などについて，方法上の問題点が タ分析対象者の約４ ０％，全脳卒中イベントの約２ ０％を 指摘されている． 占め，食塩摂取と強い正の関連を示すJACC研究を除 １６） 日本からの報告には，Takayama研究 とJACC研 １７） １６） 究 がある．Takayama研究 は，岐阜県高山市在住の いて解析した場合も同様の結果であった．また循環器 疾患の発症・死亡の累計相対リスクも１１ .７ （９５％信頼 ― （ 1011）― 研 究 サンプル数 イベント数 Alderman 1995 1,900 男 性 1,037 女 性 Tunstall−Pedoe 1997 5,754 非肥満者 5,875 肥満者 He 1999 3,686 非肥満者 5,799 肥満者 Tuomilehto 2001 男 性 1,173 女 性 1,263 Cohen 2006 7,154 1,448 Geleijnse 2007 542 Cook¿ 2007 CookÀ 2007 1,873 58,730 Umesawa 2008 Cohen 2008 8,699 104,933 総計；p＝0.07 総計（Alderman除く） ；p＝0.02 追跡期間 （年） 相対リスク（95％信頼区間） 食塩摂取量 相対リスク 変化（ç／日） （95％信頼区間） 96 21 3.5 8.8 7.0 0.37 （0.18∼0.75） 2.29 （0.44∼11.9） 404 177 7.6 4.2 3.2 1.05 （0.97∼1.14） 1.16 （1.01∼1.33） 895 19 5.8 5.8 1.67 （1.27∼2.19） 1.54 （1.12∼2.10） 5.8 5.8 5.4 4.0 2.3 2.6 5.0 2.6 1.38 （1.05∼1.81） 1.43 （0.74∼2.79） 0.88 （0.74∼1.05） 0.77 （0.60∼0.99） 2.53 （1.30∼4.94） 1.12 （0.78∼1.59） 1.42 （1.19∼1.69） 0.88 （0.77∼1.01） 1.14 （0.99∼1.31） 1.17 （1.02∼1.32） 72 15 541 217 49 151 2,087 436 5,161 13 13.7 5 15 10 12.7 8.7 0.1 不均一性；p＜0.01，Eççrの回帰法；p＝0.39 1 10 図４ 食塩摂取量と循環器疾患リスクのメタ分析 食塩摂取量の増加により循環器疾患リスクは上昇する． （文献１８より引用改変） 区間１０ . ２∼１３ . ２） となり，脳卒中に比べて関連が弱いも ロール研究である．このうち，減塩介入群における２ ４ １ ８） のの，メタ分析により正の関連が報告された （図４） ． 時間尿中のナトリウム排泄量から評価した減塩量は， 食塩感受性と循環器疾患についての疫学研究はほと TOHPⅠで２６ . g/日，TOHPⅡで１９ . g/日であった．この １９） んどみられないが，Morimotoら により，日本人の高 ２研究の減塩介入群と対照群の計３１ ,２ ６人について１０ 血圧患者１ ５６人を対象とした報告がなされている．こ ∼１５年追跡した報告２１）によると，減塩介入群で循環器 の報告では，日本人の本態性高血圧患者を対象として， 疾患発症・死亡リスクが２ ５％減少したことを報告して 低ナトリウム食と高ナトリウム食を負荷後の動脈圧の いる．介入研究当初の最長４年間の減塩指導が，その 差が１０％以上を示した者を食塩感受性と定義し，後ろ 後長期にわたる循環器疾患リスク低下に有効であった 向き研究により循環器疾患イベントを調査した．その ことが示されたといえる． 結果，食塩感受性が動脈圧や喫煙と独立した循環器疾 システマティックレビューやメタ分析については， 患の危険因子であることが示された． ２ ０ １１年にTaylorらにより減塩は総死亡や循環器死亡を 減 少 さ せ な い と の 報 告 が，Cochrane Library２２）と American Journal of Hypertension２３）に同時になされ た．この報告は，正常血圧者，高血圧患者，心不全患 食塩摂取の低下により循環器疾患リスクが低下する 者を対象とし，減塩の無作為化コントロール研究を６ ことを証明するには，大規模な集団の生活習慣を長期 カ月以上追跡した７編の研究をレビューしたものであ 間にわたって介入し続ける必要があるため容易なこと るが，別の研究者からは反論が寄せられている．Heと ではない上，倫理的にも問題がある可能性がある．そ MacGregorがLANCETに発表した再解析の結果２４），介 のため，この仮説を証明する最高のエビデンスはコ 入による１日２∼２３ . gの減塩で，循環器疾患は統計的 ホート研究からのエビデンスと考えても良いが，わず に有意な２ ０％の減少，総死亡は統計的に有意ではない かにこれに挑戦した介入研究がみられる． が５∼７％の減少を認め，Taylorらによる解析は正常 減塩による循環器疾患リスクの低下 ３） ２０） TOHPⅠ ，TOHPⅡ は，３ ０∼５ ４歳の前高血圧者ま 血圧者と高血圧患者を分けて解析していたことによる たは高血圧患者を対象として減塩，減量の介入を１ ８∼ 統計的な検出力不足が原因であると報告している．ま ４ ８カ月間実施し，降圧効果を検討した無作為化コント た，心不全患者を対象とした論文は特殊な１論文のみ ― （ 1012）― 食塩感受性と高血圧 であり，メタ分析とはいえないものである． おわりに 食塩摂取と血圧の関連については，正の関連である ことを示す報告が多数なされており，確立されてきた． 減塩による降圧効果は個人により異なり，高齢者，メ タボリックシンドローム患者などで大きいといわれて いるが，食塩感受性の判定の困難さもあり，食塩感受 性と循環器疾患に関する疫学研究の報告はまだ少ない． また，食塩摂取量と循環器疾患の関連のコホート研究， 介入研究においては必ずしも知見が一定していないが， その要因として正確な食塩摂取量の評価の困難さ，お よび減塩の普及により高血圧者ほど減塩を行って因果 が逆転することが挙げられる．しかし，より質の高い 研究やメタ分析では，食塩摂取量と循環器疾患リスク との関連が証明されていることや，食塩摂取量の大幅 な低下とともに脳卒中死亡率の劇的な低下をみたわが 国の歴史的知見を鑑みるに，減塩が最も重要な循環器 疾患予防対策の１つであることは今後も変わらないだ ろう． 文 献 １）Dahl LK：Possible role of salt intake in the development of essential hypertension（Cottier P, Bock KD eds） , Essential Hypertension―an International Symposium Berlin：Springer, １９６０；pp. ５３―６５. ２）Elliott P, Stamler J, Nichols R, et al：Intersalt revisited：further analyses of ２４ hour sodium excretion and blood pressure within and across populations：Intersalt Cooperative Research Group. 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